中介公司代理合同
中介合同其實是中介人向委托人報告訂立合同的機會或者提供訂立合同的媒介服務,委托人支付報酬的合同。下面小編給大家帶來中介公司代理合同,希望大家能夠喜歡。
中介公司代理合同篇1
編號:
本合同當事人
委托人(甲方):
中介人(乙方):
依據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規的規定,委托人與中介人在平等、自愿的基礎上,就房屋租賃中介的有關事宜達成協議如下:
第一條委托事項
甲方委托乙方在委托期限內為其中介尋找符合以下條件的房屋(必備條件請在方格內劃鉤,參考條件請劃圈,未選條件請劃斜線),并協助促成其與出租人簽訂房屋租賃合同:
坐落:____□;樓房為___室___廳___衛□;平房為___間□;無裝修□;一般裝修□;精裝修□;防盜門□;有線電視接口□;空調□;天然氣□;煤氣□;集中供暖□;土暖氣□;熱水器□;電話□;電視機□;電冰箱□;洗衣機□;上下水□;家具□____□;樓層:___□;結構:____□;朝向:____□;建筑面積:_____平方米□;月租金標準:____元□;租期:____□;房屋用途:_____□;
房屋權屬:________
其他條件:________
乙方還應提供以下服務:___________。
第二條 委托期限 自____年___月___日至____年___月___日。
超過以上期限仍需要中介服務的,雙方另行簽訂中介合同或以書面形式將本合同委托期限延長。
第三條 現場看房 乙方應陪同甲方到房屋現場看房。
乙方應當制做看房的書面記錄,列明房屋的具體地址、看房時間及其他事項??捶坑涗浶杞浖追胶炞执_認,由雙方各執一份。
乙方為甲方尋找的房屋不滿足甲方提出的必備條件或者甲方不滿足出租人提出的特別條件要求的,甲方有權拒絕簽字并拒絕支付看房費。
第四條 甲方義務
(一)應出示身份證_______等真實的身份資格證明;
(二)應對乙方的中介活動提供必要的協助與配合;
(三)應對乙方提供的房屋資料保守秘密;
(四)不得在委托期限內及期限屆滿后____日內與乙方介紹的出租人進行私下交易。
第五條乙方義務
(一)應出示營業執照、房地產經紀機構資質證書等合法的經營資格證明;
(二)應盡力完成甲方的委托事項,按照本合同第一條甲方提出的條件為甲方尋找房屋,將處理情況及時向甲方如實匯報,為甲方看房和與出租人簽訂房屋租賃合同提供聯絡、協助、撮合等服務,并促成甲方與出租人的房屋租賃合同成立;
(三)應保證為甲方提供的房屋資料已經事先核實,并且甲方滿足出租人提出的特別條件要求;
(四)不得提供虛假信息、隱瞞重要事實或與他人惡意串通,損害甲方利益;
(五)對甲方的經濟情況、個人信息、商業秘密等保守秘密;
(六)應保證為甲方介紹的出租人具有房屋所有權證書或對出租房屋依法享有出租權利的其他證明及身份證、營業執照等身份資格證明;保證出租房屋產權明晰,不存在所有權糾紛或者其他權利糾紛;
(七)收取看房費、傭金、中介活動費用的,應向甲方開具合法、規范的收費票據;
(八)本合同簽訂后,乙方不得以任何形式向甲方收取任何名目的預收費用。
第六條 委托事項的完成
“完成委托事項”是指完成本合同第一條所列全部委托事項。甲方與出租人未簽訂書面租賃合同,乙方僅為甲方提供信息,或為甲方看房并與出租人簽訂房屋租賃合同提供聯絡、協助、撮合等服務的,均視為委托事項未完成。
第七條 費用與傭金
(一)看房費
看房費是指乙方陪同甲方到房屋現場看房實際發生的費用。
看房費用由甲方承擔??捶抠M用為:每次____元。甲方可以一次性交納看房費用_____元,可看房_____次。
乙方完成委托事項的,甲方支付的看房費用費抵作傭金。
(二)傭金
傭金是指乙方完成委托事項后應得的報酬。
乙方完成委托事項的,甲方應按照實際月租金的___%向乙方支付傭金。
傭金應在甲方與出租人簽訂房屋租賃合同后 日內支付。
傭金的支付方式:現金□;支票□;____。
委托事項未完成或未在委托期限內完成的,乙方不得要求支付傭金。
(三)中介活動費用
中介活動費用是指乙方為完成委托事項實際支出的必要費用(不包括看房費、傭金)。
乙方完成委托事項的,中介活動費用由乙方承擔。
非因乙方故意或過失導致委托事項未完成或未在委托期限內完成的,乙方可以要求甲方支付必要的、合理的中介活動費用。乙方要求甲方支付上述費用的,應當如實列明,并出具相關票據,做出合理解釋。
除看房費、傭金和中介活動費用外,乙方不得向甲方收取其他任何費用(押金、信息費等)。
第八條 轉委托
乙方將委托事項全部或部分轉委托給第三人處理,應當事先征得甲方的同意。
第九條 本合同解除的條件
雙方可以以書面形式協商解除合同。
第十條 違約責任
(一)甲方違反保密義務的,應按照_____標準支付違約金;
(二)在本合同第四條約定的期限內,甲方與乙方介紹的出租人私下成交的,應按照______的標準支付違約金,乙方仍有權取得約定的傭金;
(三)甲方未如約支付看房費、傭金、中介活動費用的,應按照_____的標準支付違約金;
(四)乙方違反保密義務的,應按照_____標準支付違約金;
(五)乙方怠于履行盡力義務的,不得向甲方要求支付看房費、傭金、中介活動費用;
(六)乙方提供虛假信息、隱瞞重要事實或有惡意串通行為的,除退還已收取的看房費、傭金、中介活動費用外,應按照_____標準支付違約金。甲方除按約定支付違約金外,還應對超出違約金以外的損失進行賠償。
(七)乙方為甲方介紹的出租人不具有房屋所有權證書或對出租房屋依法享有出租權利的其他證明或身份資格證明,或所介紹房屋存在所有權糾紛或者其他任何權利瑕疵的,除退還已收取的看房費、傭金、中介活動費用外,應按照______標準支付違約金,甲方除按約定支付違約金外,還應對超出違約金以外的損失進行賠償。
第十一條 合同爭議的解決辦法
本合同項下發生的爭議,由雙方當事人協商或申請調解;協商或調解解決不成的,按下列第___種方式解決(以下兩種方式只能選擇一種):
(一)提交 仲裁委員會仲裁;
(二)依法向有管轄權的人民法院起訴。
第十二條 其他約定事項
第十三條 本合同一式二份,甲乙雙方各執一份。經雙方簽字蓋章后生效。
第十四條合同一經生效,即對雙方具有法律約束力。雙方經協商一致可以對合同內容進行變更或對未盡事項做出補充規定。變更或補充規定應當采取書面形式,與本合同具有同等效力。
第十五條本合同相關條款的約定是在不違背國家法律、法規和地方性法規的前提下做出的,如果國家法律、法規和地方性法規對委托人、中介人及出租人的資質、資格及其他有關方面有特別規定的,從其規定。
委托人(章:)中介人(章):
住所: 住所:
身份證號:
法定代表人: 法定代表人:
營業執照號碼:營業執照號碼:
簽約代表:委托代理人:
房地產經紀機構資質證書號碼:
電話: 電話:
傳真: 傳真:
郵政編碼: 郵政編碼:
合同簽訂時間: 合同簽訂時間:
中介公司代理合同篇2
本協議系于_________年_________月_________日,由當事人一方_________公司按中國法律組建并存在的公司,其主營業地在_________(以下簡稱賣方)與他方當事人_________公司,按_________國法律組建并存在的公司,其主營業地在_________(以下簡稱代理商)所簽訂。雙方一致同意約定如下:
第一條 委任與接受
在本協議有效期內,賣方指定代理商為本協議第四條項下商品的獨家代理商,在第三條所規定的區域內招攬顧客的訂單。代理商同意并接受上述委托。
第二條 代理商的義務
代理商應嚴格遵守賣方隨時給予的任何指令,而且不得代表賣方作出任何擔保、承諾以及訂立契約、合同或作其他對賣方有約束力的行為。對于代理商違反賣方指令或超出指令范圍所用的一切作為或不作為,賣方都將不承擔任何責任。
第三條 代理區域
本協議所指的代理區域是:_________(以下簡稱區域)。
第四條 代理商品
本協議所指的代理商品是_________(以下簡稱商品)。
第五條 獨家代理權
基于本協議授予的獨家代理權,賣方不得在代理區域內,直接地或間接地,通過其他渠道銷售、出口代理商品。代理商也不得在代理區域內經銷、分銷、或促俏與代理商品相似或有競爭性的商品,也不能招攬或接受或區域外銷售為目的訂單。在本協議有效期內,對來自于區域內其他顧客有關代理商品的訂單、詢價,賣方都應將其轉交給代理商。
第六條 最低代理額和價格
在本協議有效期內,如果賣方通過代理商每所(12個月)從顧客處收到的貨款總金額低于_________,則賣方有權提前30天書面通知代理商解除本協議。賣方應經常向代理商提供最低的價格表以及商品可以成交的條款、條件。
第七條 訂單的處理
在招攬訂單時,代理商應將賣方成交的條件、合同的一般條款充分通知顧客,也應告知顧客任何合同的訂立都須經賣方的確認。代理商應將其收到的訂單立即轉交給賣方,以供賣方選擇是否接受訂單。賣方有權利拒絕履行或接受代理商所獲得的訂單或訂單的一部分,而代理商對于被拒絕的訂單或其中的一部分,無任何傭金請求權。
第八條 費用分擔
除另有約定外,所有的費用和支出,如電訊費、差旅費以及其他有關商品銷售的費用,都應由代理商承擔。除此以外,代理商還應承擔維持其辦公處所、銷售人員以及用于執行賣方中有關代理商的義務而發生的費用。
第九條 傭金
賣方接受代理商直接獲得的所有訂單后,就應按商品凈銷售額的百分之_________,以_________(貨幣)支付給代理商傭金。傭金只有在賣方收到顧客的全部貨款后,每6個月支付一次,以匯付方式支付。
第十條 商情報告
賣方和代理商都應按季度或按對方要求提供有關市場信息的報告,以盡可能促進商品的銷售。代理商應向賣方報告商品的庫存情況、市場狀況及其他商業活動。
第十一條 商品的推銷
在代理區域內,代理商應積極地充分地進行廣告宣傳以促進商品的銷售。賣方應向代理商提供一定數量的廣告印刷品、商品樣本、小冊子以及代理商合理要求的其他材料。
第十二條 工業權保護
在本協議有效期內,代理商可使用賣方的商標,但僅限于代理商品的銷售。如果在本協議終止后,代理商地銷售庫存代理商品時,仍可使用賣方的商標。代理商也承認使用于或包含于代理商品中的任何專利、商標、版權以及其他工業產權,都屬于賣方所有,并且不得以任何方式提出異議。一旦發現侵權,代理商應及時通知賣方并協助賣方采取措施保護賣方產權利益。
第十三條 協議期限
本協議經雙方簽字生效。在本協議終止前至少3個月,賣方或代理商應共同協商協議的續延。如果雙方一致同意續延,在上述規定的條款、條件下,附上補充文件,本協議將繼續有效另外_________年。發生續延,本協議將于_________年_________月_________日終止。
第十四條 協議的中止
在本協議有效期內,任何一方當事人不履行合同或違反本協議的條款,如第五、六、十一條,雙方當事人應爭取及時解決爭議的問題以期雙方滿意。如果在違約方接到書面通知后30日內問題仍不能解決,非違約方將有權中止本協議,由此造成的損失、無力償付債務、清算、死亡以及被第三人兼并,另一方當事人可提出中止本協議,而無需書面通知對方。
第十五條 不可抗力
任何一方對由于下列原因而導致不能或暫時不能履行全部或部分協議義務的,不負責任:自然災害、政府采購或禁令以及其他任何雙方在簽約時不能預料、無法控制且不能避免和克服的事件。但受不可抗力影響的一方,應盡快地將發生的事件通知對方,并附上證明材料。
第十六條 準據法
本協議有關貿易條款應按_________解釋。本協議的有效性、組成以及履行受中華人民共和國法律管轄。
第十七條 仲裁
對于因履行本合同發生的一切爭議,雙方應友好協商解決,如協商無法解決爭議,則應提交中國國際經濟貿易仲裁委員會(_________),依據其仲裁規則,仲裁費應由敗訴一方承擔,仲裁委員會另有規定的除外。本合同由雙方代表簽字后生效,一式兩份,雙方各執一份。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
中介公司代理合同篇3
東洋紡(上海)生物科技有司限公(以下稱為甲方)和上海朝瑞生物科技有限公司(以下稱為乙方)簽訂如下的正式一級代理合同。
(定義)
第1條 與本合同相關的關于銷售地區、銷售對象、所涉及的銷售產品、訂貨方法、付款條件和交接條件將在本合同的附件中另行規定。
(目的)
第2條 為了讓乙方在指定地區向客戶銷售甲方產品,乙方應從甲方處取得產品,甲方應將其產品交付給乙方。
(銷售權)
第3條 ①甲方指定乙方為本合同規定銷售地區內的甲方產品銷售點,并授予乙方非獨家銷售權和甲方指定客戶的獨家銷售權(將在今后的銷售工作中以書面形式另行指定)
②除非事先得到甲方的同意,否則乙方不得向規定區域以外的個人或單位進行甲方產品的銷售、轉讓、租賃或提供。
③乙方不得為與甲方產品具有市場競爭意義的其他公司的產品進行促銷活動。 (銷售目標)
第4條 ①在甲乙雙方協議的基礎上,甲方將為乙方設定一個銷售目標額。乙方必須盡最大努力來達成此銷售目標額。(銷售目標另行指示)
②甲方可以依據乙方的銷售目標實際達成率來調整銷售折扣率。
(廣告宣傳)
第5條 ①甲方會負責制作并提供關于其產品的目錄以及在雜志,學會的展示會等中的廣告宣傳活動。同時乙方必須在其銷售對象范圍內積極做好甲方產品的廣告宣傳活動。
②為了促進乙方負責范圍的客戶的購買能力,甲方可以向乙方派遣自己的銷售工程師。乙方也可以派遣相關人員參加甲方主辦的產品培訓會,所發生的費用乙方自行負擔。 (聯絡)
第6條 乙方每月必須以書面形式向甲方匯報各商品和客戶的銷售額,銷售數量,顧客信息以及其他甲方所需要的情報。
(基本合同和個別合同)
第7條 本合同中所規定的內容試用于甲乙雙方間簽訂的所有甲方產品購買交易合同(以下稱為個別合同),甲方及乙方必須共同遵守本合同和個別合同。
(個別合同)
第8條 ①個別合同中涉及的商品名,數量,單位,貨款額,交接條件和支付條件等,除在本合同中已經做過定義之外,每次都必須經過甲乙雙方協議予以明確。
②在乙方將記載有所定事項的訂貨單交付給甲方并且甲方表示全部接受之后,個別合同即告成立。
(交貨及驗收)
第9條 ①甲方必須按照個別合同中所約定的期限在指定的地點把甲方產品交給乙方,乙方必須在個別合同約定的1個工作日內完成對產品的驗收。
②甲方產品的所有權,將在乙方向甲方付清貸款后,由甲方名下轉移到乙方名下。 (事故責任承擔)
第10條 甲方產品在完成第九條第一款所規定的交付后所發生的丟失,損壞,以及其他損害,除因由甲方造成的過失而須由其他承擔責任以外,其余都由乙方自行負全責。
(瑕疵擔保)
第11條 如甲方違反甲方產品的有關合同條件或者在交貨前的由于甲方原因造成產品品質
不良、數量不足及其他問題,甲方應當為此承擔責任。但是,對于能立即加以發現的產品問題,乙方必須于收到產品后24小時之內書面通知甲方。
(保守機密)
第12條 甲方及乙方必須對通過甲方產品的交易而得知的關于對方在營業上、業務上、技術上的情報進行保密,在未經對方書面同意前不得向第三者公開或泄漏。除非有以下除外事項。
1.得知前就已經完全公開化的情報。
2.得知后,非己方責任而導致公開化的情報。
3.有證據可以證明在交易前第三方已經擁有的情報。
4.以正當途徑從第三者處取得的無需要負擔保密責任的情報。
(商標)
第13條 乙方除非得到甲方的書面同意,否則不得變更甲方標注在甲方產品上的商號、商標,也不得自行標注其他商標。
(商品的任意處分)
第14條 ①如果乙方未履行個別合同條款中規定的條款,甲方有權在任何時候處理甲方產品,因此給甲方造成的損失,由乙方承擔。
②在執行前項時,若已簽訂其他個別合同,其中指定的貨品無論其交貨期是否屆滿,其處理也一概照前款執行。
(債務相抵)
第15條 當甲方對乙方負有債務的同時甲方對乙方擁有其他債權時,無論債務賠償期限是否到期,甲方有權將上述的債務與債權相抵。
(延期賠償金)
第16條 如果乙方未在規定期限內向甲方交付購買甲方產品應繳的貨款,則甲方有權從應繳期限到期后第二日起要求乙方按照延遲天數支付個別合同中約定的賠償金。
(債務抵押)
第17條 甲方可以要求乙方用乙方的其他財產來抵償債務。
(合同期內利益的喪失)
第18條 如發生以下所列出的任何一種情況,乙方將喪失甲乙雙方訂立的所有個別合同中合同期內所規定的利益,并且必須馬上用現金償還所欠債務的全額。
1.如果乙方違反本合同或者個別合同,比如沒有在規定期限內向甲方付清應支付的貨款金額。
2.被司法機關強制執行,或者發生破產、解散、清算、申請公司財產拍賣手續等時。
3.其他,如財產狀況惡化,無力償還債務時。
4.被銀行拒付時。
(即時解除合同等)
第19條 ①當發生第18條任何一種情況時,甲方有權不催告乙方而立即直接解除全部或者一部分個別合同,或者不解除合同但要求乙方賠償損失。為了保護甲方利益,甲方可以要求乙方將商品的所有權重新轉移到甲方的名下。
②根據前項所述,當乙方被要求返還商品所有權時,必須按照甲方的指示,將商品運送到甲方所指定的地點或者將商品交給甲方指定的接收者。
③如果甲方內部也發生了如第18條所述的任何一種情況,乙方也有權不催告甲方而立即解除全部個別合同或一部分個別合同。
(因不可抗力免于承擔責任)
第20條 ①若因為自然災害、戰爭等不可抗力或法律的制定修改及廢除等原因而導致不能按時履行個別合同中的內容,雙方互不承擔責任。
②當發生前述各種情況,個別合同中不能履行的部分將被視為自動失效,除非甲乙雙方另外有協商后的處理措施。
(狀況的變更)
第21條 當因突發狀況而使某個個別合同確實無法合理有效地被執行時,甲方或乙方都可以要求進行個別合同的變更,如果變更要求得不到對方的響應,或者由于變更而無法達到合同原來的目的,則可以解除該個別合同。
(有效期)
第22條 本合同的有效期自20__年09月15開始至20__年09月14日結束,至合同期滿前的一個月,如任何一方沒有提出書面異議,則本合同自動延長一年,今后也同樣。 (修訂與解除)
第23條 ①除去以上所提各種情況,經雙方協商一致,可以修改本合同或者解除本合同。
②不受22條限制,乙方如果不能完成第4條中所規定的銷售目標額或者就此銷售目標額甲乙雙方間不能達成協議時,甲方可以解除本合同。
③乙方不得以低于在個別合同或備忘錄中規定的價格進行銷售,若發生此現象甲方有權對乙方處以人名幣10000元的違約金和終止合同。
(合同期滿后所使用的規定)
第24條 本合同有效期滿或者被解除時,在仍發生效力的個別合同中有所涉及的本合同內的各條項將保持有效。
(爭議的解決方式)
第25條 本合同以及個別合同在履行過程中發生的爭議,如需通過訴訟途徑解決,以中國上海地方法院為管轄法院。
(擔保)
第26條 個別合同成立后,乙方在與甲方交易的過程中,必須向甲方提供倆位擔保人。 (擔保人)
第27條 乙方向甲方提供連帶保證人。
① 連帶保證人作為乙方的連帶,對于本合同已經個別合同中所規定一切的債務都有履行的責任。
②連帶保證人的責任,不因為本合同的修訂或延期,以及擔保(包括擔保人)的變化而變化。 (疑義)
第28條 關于本合同中未涉及的事項以及發生疑義的事項,將通過甲乙方的誠意交涉經一致同意后再作決定。
第29條 本合同與個別合同、個別合約之間約定的內容互有矛盾的,以后簽訂的一份合同的內容為準,不矛盾的內容各自有效。
本合同經雙方簽字蓋章以后,甲乙于20__年4月1日簽署的委托代理合同及備忘錄視同無效。
本合同正本一式四份,甲乙雙方和乙方的兩位連帶保證人在上面簽名蓋章后各執一份。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
中介公司代理合同篇4
合同編號:___________ 委托人(簡稱甲方):__________________________
受托人(中介人,簡稱乙方):__________________ 甲乙雙方為實現委托中介服務事項,根據國家法律、法規的有關規定,本著平等、自愿、誠信、有償的原則,在充分協商的基礎上訂立如下協議:
1.委托事項:____________________________________。
2.中介服務權限和范圍:__________________________。
3.酬金的數額和支付時間:甲方全部完成乙方的委托事項,可得酬金_____________元。
4.違約責任:甲乙雙方中的任何一方未全面履行本合同,都視為違約。違約方應向對方支付酬金______%的違約金。守約方有權解除合同。給對方造成損失的,應由違約方賠償。
5.合同的有效期限:本合同自雙方簽字之日起生效,至合同全部事項清結時終止。
6.糾紛的解決方式:本合同如發生糾紛,雙方應本著互諒互讓的原則協商解決。協商不成時,可通過_____(仲裁、訴訟)途徑解決。
7.其他約定:______________________________________。
甲方:___________________
乙方:___________________
合同訂立時間:___________
中介公司代理合同篇5
甲方:
乙方:
甲乙雙方經過友好協商,達成如下協議:
第一條 甲方企業因公司業務發展需要融資
第二條 鑒于乙方擁有良好的融資渠道,能夠為甲方的融資提供服務,甲方委托乙方提供
第三條 融資活動成功后,甲方一次性支付乙方中介費。
中介費用按以下公式計算:
中介費用=貸款總額×百分之三
第四條 甲方與資金方正式簽定借款合同(或其他性質融資合同),視同乙方的義務已經完成,融資活動獲得成功。甲方有義務提供一份加蓋公章的融資合同復印件給乙方。作為中介人,乙方有權要求參與整個融資活動全部過程,甲方不得回避﹑阻擾﹑或拒絕;否則甲方違約,應支付 違約金給乙方。甲方與資金方進行接觸,乙方必須在場,甲方不得與資金方私下接觸;否則甲方違約,應支付 違約金給乙方。
基于乙方為甲方提供的融資服務,甲方承諾并同意若甲方的親屬代理人授權人未經透露之受托人或其他有親密聯系的第三方(包括但不限于甲方擔任法人﹑股東﹑或從事工作的公
第五條 甲方應在獲得借款的兩個工作日內一次性以轉賬方式支付乙方中介費。逾期付款,每日按照中介費金額的3%支付違約金。甲方支付給乙方中介費而產生的稅費,乙方概不承擔。乙方不提供發票。如甲方堅持要發票,則自行承擔占發票金額8%的稅費。
第六條 合同爭議的解決方式:本合同在履行過程中發生的爭議,由雙方當當事人協商解決;協商或調解不成的,依法向乙方所在地人民法院起訴。
第七條 如有未盡事宜,雙方可以另行簽訂補充協議進行約定,補充協議與本合同具有同等法律效力。本合同自簽訂之日起生效,自合同約定各項義務履行完畢始失效。
第八條甲方必須根據乙方融資工作的需要提供一切便利條件和有關資料,并對所提供有關資料的真實合法性承擔責任。
第九條甲乙雙方對于本合同有保密義務。未經對方同意,不得對外泄露。否則,泄露方應支付違約金 元。
第十條其他約定事項:乙方承諾融資貸款的年綜合成本為33%;借款合同簽訂后,如甲方未經乙方同意,以任何理由或借口拖延或不再實際使用借款,則甲方應支付乙方違約金 元。甲方法定代表人對于本合同約定的甲方義務條款的履行承擔連帶責任。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日