在訂立合同時，需要遵守所有適用的中國相關法律法規，以確保合同的有效性和合法性。寫個人車輛轉讓協議合同范本要注意什么？這里給大家提供個人車輛轉讓協議合同范本下載，供大家參考。

個人車輛轉讓協議合同范本篇1

甲方（售車方）：

身份證號：

乙方（購車方）：

身份證號：

經甲乙雙方協商，甲方將自有車輛（車牌號：發動機號：車架號）一輛轉讓給乙方，乙方支付給甲方價款元（大寫人民幣：），車輛與價款均于本協議簽定之日交付；具體協議如下，甲乙雙方共同遵照執行。

1、甲方必須保證此車輛不是租賃、盜搶、套牌、車輛。

2、因雙方交易車輛為舊機動車車輛，故雙方簽定協議時均對車身及發動機工作狀況表示認同，乙方對該車外觀及內在質量狀況已充分了解。

3、甲方明確說明此車輛不能過戶，但該車所有權自本協議簽訂之日起完全歸乙方。

4、本協議簽定之日起，因該車引起的交通事故、交通違章、經濟糾紛等一切費用及相關損失，人員傷亡均由乙方單獨承擔責任；與甲方無任何關系。

甲方：

乙方：

日期：

個人車輛轉讓協議合同范本篇2

讓方：婁底三湘房地產開發有限公司(以下簡稱甲方)受讓方：天津市第三市政工程有限公司(以下簡稱乙方)

根據《合同法》的相關規定，甲、乙雙方本著誠實信用和自愿的原則，就下列車輛轉讓的相關事宜，經協商一致，自愿達成如下協議，共雙方共同遵守：

第一條交易標的

1、數量：

2、車輛車牌號：3、車輛類型：45、發動機號碼：6

第二條價款及支付方式

1、本合同項下車輛轉讓價款為元)。

2付清。

第三條車輛的過戶

1、月記過戶之日，甲方將轉讓車輛交付乙方。

2、轉讓車輛的轉讓過戶費由方承擔，過戶時雙方應主動配合辦理轉戶所需手續。該車自交車之日起，該車以后所需費用均由乙方負責購買(包括養路費、年審費及保險費等)。同時，雙方共同到保險公司辦理保險變更手續，如有費用，由方承擔。

第四條本協議簽訂前，該車若有違章事故、經濟糾紛及債務均由甲方負責，成交后由乙方負責。

第五條乙方應保證其對轉讓車輛享有完整的所有權。甲方在交付汽車時應當提供完整的車輛手續，包括但不僅限于汽車購置發票、使用說明、車輛行駛證等，并說明該車的現狀。

第六條乙方在購車時應認真檢查甲方所提供的車輛證件、手續是否齊全。并且應對所購車輛的功能及外觀進行認真檢查、確認。乙方在購買該車后，負責車輛的維修，及相關費用的繳納。

第七條自本合同簽訂之日起，甲方不得自己使用或授權他人使用該車輛。

第八條雙方在簽訂本合同時，對交易的車輛狀況表示認同，完成過戶后，不得以交易車輛存在問題為由，主張任何權利。

第九條違約責任

1、因甲方原因導致車輛過戶不能完成，應賠償乙方此前發生的相關費用和損失。2%向甲方支付違約金。

第十條爭議的解決

因本合同發生爭議，甲、乙雙方應平等協商解決，若協商不成，可向方所在地人民法院提起訴訟。

第十一條本合同一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力，自甲、乙雙方簽字蓋章之日生效。

甲方：乙方：

電話號碼：電話號碼：

簽訂地點：簽訂地點：

年月日年月日

個人車輛轉讓協議合同范本篇3

售車方(甲方)：_____ 身份證號：__________ 戶籍所在地：__________

購車方(乙方)：_____ 身份證號：__________ 戶籍所在地：__________

甲方將自己所有的壹輛___色_____牌汽車(發動機號：_____，車架號：_____ )于_____年_____月_____日轉讓給乙方，經雙方協商，達成以下協議條款，以資雙方遵照執行。

(一)、雙方達成交易金額為人民幣 萬 千元整(￥_______ _.00)，交易款一次付清，此交易價包括處理交易前違章費用，但不包括辦理過戶等轉讓手續費用。

支付方式

□現金支付：乙方當面一次性付清交易款。

□銀行卡支付：甲方卡號__________ 開戶行__________

(二)、 自協議簽訂，甲方向乙方轉讓車輛、乙方向甲方支付購車款起，該車所有權、使用權歸乙方，完成過戶后乙方有出售、轉讓及報廢等權利。

(三)、自協議簽訂，甲方提供相關資料協助乙方在壹個月內完成過戶手續。

(四)、雙方約定該汽車自本協議注明的轉讓日期以后以下事項：

1) 所出現的一切問題(損壞、維護修理或被盜)與售車方(甲方)無關;

2) 購車方(乙方)使用時如發生交通意外而產生的本人人身傷害及財產損失或其他法律糾紛與售車方(甲方)無關;

3) 購車方(乙方)使用時如發生交通意外造成他人人身傷害及財產損失或其他法律糾紛與售車方(甲方)無關;

(五)、 該汽車在本協議注明的轉讓日期(時間)之前，售車方(甲方)使用時如發生交通意外造成他人人身傷害及財產損失或其他法律糾紛與購車方(乙方)無關;

(六)、 售車方(甲方)向購車方(乙方)提供該車輛的一切真實、有效、合法的手續、票據和證件，并對車輛來歷及所有手續、票據和證件的真實性和合法性負責。事后如調查發現售車方(甲方)提供的該車輛的手續、票據和證件系虛假、偽造證件，或車輛來歷不明，購車方(乙方)有權退回車輛給售車方(甲方)并要求售車方(甲方)退回購車款，同時因偽造證件而給購車方(乙方)造成的所有損失及產生相關的法律責任均由售車方(甲方)承擔。

(七)、 該車轉讓以后辦理年審、保險等事宜由乙方承擔。

(八) 、本協議書雙方簽字后即時生效，協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份。

(九)、 附雙方身份證復印件各一份。

售車方(甲方)簽字：__________ 購車方(乙方)簽字：__________

聯系電話：__________ 聯系電話：__________

簽訂日期：20___年_____月_____日

個人車輛轉讓協議合同范本篇4

轉讓方（甲方）：__________________

購車方（乙方）：__________________

為了明確雙方各自應承擔的法律責任及義務，經雙方協商，同意簽訂以下協議：

1、甲方將車主_________________________名下的_____________________車輛（牌號______________、發動機號____________、車架號________________）轉讓給乙方，轉讓金額為____________元（人民幣大寫）首付金額為____________元，余額____________元在辦理過戶手續時付清。

2、甲方應對該車手續及車輛的合法性負責（包括該車在____年___月___日___時前所發生的一切交通事故、非法行為和經濟糾紛）該車自交車之日（______年____月____日___時）起所發生的交通事故或因違法而產生的責任均由乙方負責，與甲方無關。

3、該車若需辦理過戶事宜，過戶費用由____方承擔。過戶時雙方應及時協作并無條件提供過戶所需的相關資料（身份證、戶口薄和相關證件等）若要求過戶，但因為此車發動機號碼、車架號碼或因為該車檔案等原因而導致不能過戶時，甲方無條件退回該車轉讓款并負責因此而產生的經濟損失。

4、因轉讓車輛為舊機動車，故雙方簽訂協議時均對該車車身及其工作狀況表示認同。

5、未盡事宜雙方協商解決。

6、該協議書一式兩份，雙方自簽字日起生效，雙方不得違約，不得對轉讓金額提出異議，不退車及車款。

轉讓方（簽字）_________購車方（簽字）_________

身份證號碼：_________身份證號碼：_________

聯系電話：____________聯系電話：__________

_____年_____月______日_____年____月____日

個人車輛轉讓協議合同范本篇5

甲方：________家庭住址：_____________身份證號：_______________ 乙方：________家庭住址：_____________身份證號：_______________

1、經甲乙雙方共同協商同意，甲方將現有__________汽車一輛，車牌號：__________發動機號：____________底盤號：_____________即日起轉讓給乙方，為防以后出現糾紛、牽扯，甲乙雙方特立此合同為證。

2、以此車現有車況為準，此車轉讓價格為：___________________。

3、此車現有手續有：_______________________________________。

4、此車交易前：________年________月________日________時________分，以前所發生的一切問題，交通違章、交通事故、各種債券、債務糾紛等由__________完全負責。

5、此車在過戶時，由___________負責提供一切相關過戶手續，過戶費用由___________負責。

6、如此車在過戶時，出現銀行抵押、法院查分及個別原因不能正常過戶時，由甲方退給乙方原購車款，乙方退車。

7、本合同雙方簽字生效后，如一方違約，違約方須向對方支付違約金_____________元，本合同一式兩份，雙方各持一份。

8、有關未盡事宜，雙方可自行協商，協商不成，可向人民法院起訴解決。

備注：

甲方： 乙方：

年 月 日

個人車輛轉讓協議合同范本篇6

出賣人：_________________

買受人：_________________

1。車輛

車輛品牌：_________________________；

型號：_________________________；

顏色：_________________________；

價格：_________________________。

2。交車方式

交車地點：_________________________；

交車時間：_________________________。

3。付款

付款方式：_________________________；

付款時間：_________________________。

4。質量保證

4。1出賣人向買受人出售的車輛，其質量必須符合中國頒布的車輛質量標準及機動車運行安全技術條件。國家將來有車輛包修，包換等規定的，則立即按這一規定執行。

4。2賣人向買受人出售的車輛，必須是在《全國車輛、民用改裝車和摩托車生產企業及產品目錄》上備案的車輛。

4。3賣人向買受人出售車輛時要真實、準確介紹所銷售車輛的基本情況。

4。4賣人在買受人購買車輛時必須向買受人提供：

（1）銷售發票；

（2）（國產車）車輛合格證、（進口車）海關進口證明和商品檢驗單；

（3）保修卡或保修手冊；

（4）說明書；

（5）隨車工具及備胎；

（6）_________________。

5。交接

買受人在購車時應認真檢查出賣人所提供的車輛證件、手續是否齊全。買受人在購車時應對所購車輛的'功能及外觀進行認真檢查、確認。

車輛在購買后，由出賣人負責與生產廠家的維修站聯系、解決。

如屬于在車輛售出前流通過程中出現的質量問題，出賣人未向買受人時示的，依法承擔責任。如買受人使用、保管或保養不當造成的問題，由買受人自行負責。

6。違約責任

按中華人民共和國產品質量法，消費者權益保護法，缺陷汽車產品召回管理規定等法律法規執行。

7。爭議解決

因本合同引起的或與本合同有關的任何爭議，由雙方當事人協商解決；也可提交_________仲裁委員會仲裁。

8。合同文本

本合同一式二份，雙方各執一份。本合同經買賣雙方簽章后生效。

買受人（簽字）：_____________

_________年_______月_______日

出賣人（簽字）：_____________

_________年_______月_______日

個人車輛轉讓協議合同范本篇7

賣方(甲方)：

買方(乙方)：

一、甲方自愿將自己產權的車，轉賣給乙方所有，車身顏色色，車牌號，發動機號，車架號。登記日期：

二、該車于年月日時分成交，雙方商定成交價為(小寫)￥元，大寫

三、自成交之日起，該車以前一切違章，經濟糾紛，違法行為，包括闖紅燈均由甲方承擔。

四、自成交之日起，該車以后一切違章，經濟糾紛，違法行為，包括交通事故均由乙方負責。

五、甲方應保證該車手續真實合法，并協助乙方認真核對車架號，發動機號，乙方確認無誤后簽字。

六、甲乙雙方簽字后，本協議生效，任何一方不得擅自違約。

七、本協議一式兩份，雙方各執一份。

八、備注：

甲方：

____年_____月_____日

乙方：

____年_____月_____日

個人車輛轉讓協議合同范本篇8

甲方：______________

身份證：______________

乙方：______________

身份證：______________

茲有______________客運車輛一臺，線路牌為______________至______________高速車，現甲方自愿將客車客運班線的四分之一股權轉讓給乙方。經雙方協商達成如下協議：

一、轉讓日期：________年____月____日

二、轉讓金額：______________元整（______________元）

三、經營年限及規定均按與車屬單位所訂合同為主，甲、乙雙方都無權私立。

四、轉讓款乙方在簽訂協議之日一次全部付清給甲方。以后乙方有整臺車四分之一的`股份營收款，以后該線路的營收、利潤及風險均按股份承擔。從________年____月____日的債權債務及所有問題歸甲方承擔，轉讓之后全由乙方自行承擔。

五、凡因履行本協議所發生的爭議，甲乙雙方及見證人友好協商解決。

六、本協議一式二份，甲乙雙方各一份，此協議經雙方簽字后生效。

甲方簽名（蓋章）：_______

乙方簽名（蓋章）：_______

________年____月____日

個人車輛轉讓協議合同范本篇9

為了明確舊機動車時買賣雙方各自應承擔的'法律責任及義務，經雙方自愿同意簽定以下協議：(售車方簡稱為甲方，購車方簡稱為乙方)

售車方(甲方)：

購車方(乙方)：

一、甲方將車主的x轎車，牌號x，發動機號x，車架號轉讓給乙方，雙方達成成交總額為(人幣)x，小寫x。

二、甲方應對該車手續及車輛的合法性負責(包括該車在x年月日前所發生的一切交通事故及經濟糾紛)。該車自交車之日起(時間x年月日起)所發生的交通事故及違法活動均由乙方負責與甲方無關。

三、該車若須辦理過戶事宜，過戶費由x方承擔，過戶時雙方應主動配合辦理轉戶所需手續及車輛。該車自交車之日起，該車以后所需費用均由乙方負責購買(包括養路費、年審費及保險費)。

四、因雙方交易車輛為舊機動車車輛，故雙方簽定協議時均對(車身及發動機工作狀況表示認同)。

五、備注(未盡事宜雙方約定處理)：

六、該協議書一式兩份，雙方簽字生效，雙方不得違約，不得對成交金額提出異議，不退車及車款。

甲方(公章)：x乙方(公章)：x

法定代表人(簽字)：x法定代表人(簽字)：

x年月日x年月日

個人車輛轉讓協議合同范本篇10

甲方：

乙方：

甲、乙雙方友好協商，甲方現將自用三輪車轉讓給乙方，并一致同意達成如下協議：

一、車牌號：

發動機號碼：

品牌型號：

車架代號：

二、甲方的.該車來源及產權的合法性，擁有完全的.所有權。

三、該車在轉讓以前，所發生的一切責任由甲方負責。轉讓后，該車所發生的一切責任由乙方負責，與甲方無關。

四、以上協議一式兩份，雙方各執一份。

甲方（公章）：_________

乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________

法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

個人車輛轉讓協議合同范本篇11

甲方（債權出讓人）：

住址：

身份證號：

乙方（債權受讓人）：

甲乙雙方經協商一致，達成如下債權轉讓協議，共同遵照執行：

一、甲方將號車于____年______月______日發生的交通事故造成的車輛損失的保險理賠請求權及理賠款轉讓給乙方。

二、甲方將保險理賠所需的全部材料和手續交給乙方并積極協助理賠。

三、甲方違約不積極協助辦理理賠、提款等事宜，需承擔10萬元的違約責任。

四、乙方于拿到保險理賠款之時免除甲方此次事故引起的'同等價值的車輛維修費。

五、履行協議時發生爭議的，雙方協商解決，協商不成的，由乙方所在地法院審理。

甲方：乙方：

日期：日期：

個人車輛轉讓協議合同范本篇12

甲方：乙方：甲方將自己所有的大四缸車一輛轉讓給乙方，經雙方共同協商，達成如下轉讓協議條款，供雙方共同遵守。一、甲方轉讓將原本人所有的南駿大四缸車，車牌號為云04739號轉讓給乙方。二、轉讓金額為人民幣叁萬柒仟貳佰陸拾捌元正(37628.00元)，在協議簽訂之日一次性付清。三、從轉讓車輛之日，甲方將該車的一切手續及車輛交歸乙方管理使用。四、在轉讓之日以前，發生的一切債權債務由甲方承擔。從交車之時起，發生的一切債權債務及安全責任由乙方自行承擔，甲方概不負責。五、此協議一式二份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字之日起生效。甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________________年____月____日________年____月____日

個人車輛轉讓協議合同范本篇13

售車方（甲方）：______________

購車方（乙方）：______________

甲方現將車轉讓于乙方。該車車牌號為碼為_______，發動機號為_______，車駕號為_______。現訂立汽車轉讓合同如下：

第一條、汽車質量：該車于_______年_______月登記，檢驗合格期至_______年_______月。該車養路費繳至_______年_______月，因雙方交易車輛為舊機動車車輛，故雙方簽定協議時均對車身及發動機工作狀況表示認同。

第二條、汽車價格：經雙方協商該車的轉讓價為人民幣____元。

第三條、權利義務：

1、甲方向乙方轉讓車輛時向買受人提供車輛證件；說明汽車的&39;現狀。

2、乙方在購車時應認真檢查甲方所提供的車輛證件、手續是否齊全。并且應對所購車輛的功能及外觀進行認真檢查、確認。乙方在購買該車后，負責車輛的維修以及相關規費的繳納。

第四條、車輛過戶：車輛必須過戶，一切費用均由買方承擔。雙方共同到車管所辦理車輛過戶手續。

第五條、結算方式及期限：乙方將車輛驗收合格后，先付____元定金給甲方，待過戶手續辦理完畢后將本合同余款一次性付給甲方。

第六條、乙方辦理車輛過戶，過戶前的車輛所有違章及造成罰款及所有債權債務均由甲方承擔，與乙方無關。

第七條、合同文本：本合同一式兩份，雙方各執一份。

第八條、合同效力：本合同經買賣雙方簽字蓋章后生效。

第九條、違約責任：按（合同法）參照執行；解決合同糾紛的方式：雙方友好協商，協商不成時任何一方可向所在地仲裁或向所在地人民法院起訴。

售車方（甲方）：_______

購車方（乙方）：_______

_______年_______月_______日

個人車輛轉讓協議合同范本篇14

出讓人：(以下簡稱甲方)

受讓人：(以下簡稱乙方)

甲方和乙方在充分協商的情況下達成以下協議：甲方將本人擁有產權的一輛發動機號為：車架號為：的轎車一輛轉讓給乙方，現簽訂本協議，供雙方遵照執行：

一、該車出讓價人民幣(大寫)：(￥：)

二、付款方式及時間：乙方于年月日付給甲方現金人民幣(大寫)作為購車款項。(另有收據為憑)

三、年月日以前，甲方將該車的'各種有效手續(1、行駛證;2、附加費證;3、相關證件、保險過戶費用由甲方承擔)和隨車工具移交給乙方，甲方在年月日前還清該車銀行按揭本金利息并辦理好過戶手續，費用由甲方承擔。如果甲方不能及時辦理過戶手續，則甲方賠償乙方所有經濟損失，乙方協助甲方辦理過戶手續。

四、本協議在過戶前因該車產權引起或發生的債權債務、經濟責任由甲方承擔，車輛移交給乙方后該車車禍事故的法律和經濟責任由乙方承擔。在該車輛未過戶之前乙方同樣不得以該車作為任何形式的抵押或償還任何債務。

五、本協議發生糾紛，由甲乙雙方協商解決，協商不成的，向受讓人住所地人民法院提起訴訟。

六、本協議甲方一份、乙方一份，雙方簽字及手印后生效。

甲方：乙方：

年月日

個人車輛轉讓協議合同范本篇15

甲方(轉讓方)：身份證號:

乙方(頂讓方)：身份證號：

丙方(房東)：身份證號：

甲乙丙三方經友好商議，就店鋪轉讓達成下列協議，并共同遵守：

第一條

丙方同意甲方將自己位于號的門面轉讓給乙方使用，建筑面積為___________平方米;并保證乙方同等享有甲方在原有房屋租賃合同中所享有的權利與義務，在甲方轉讓租期滿后，租期按照原租賃協議順延并由乙方與丙方按原合同條款重新簽訂租賃合同。不重新簽訂租賃合同不影響租期自動順延。甲方于_________年_________月_________日前將位于_________的店鋪(面積為_________平方米)轉讓給乙方使用。

第二條

該店鋪的所有權證號碼為簽訂了租賃合同，租期到_________年_________月_______日止，月租為_________元人民幣。店鋪交給乙方后，乙同意代替甲向丙履行該租賃合同，每月交納租金及該合同約定由甲交納的水電費等各項費用，該合同期滿后由乙領回甲交納的押金，該押金歸乙方所有。

第三條

店鋪現有裝修裝飾設備(包括)全部無償歸乙方使用，租賃期滿后不動產歸丙所有，動產無償歸乙方(動產與不動產的劃分按租賃合同執行)。

第四條

乙方在______年_____月_____日前一次性向甲方支付頂手費(轉讓費)共計人民幣大寫________元整(￥________元)，上述費用已包括甲方交給丙方再轉付乙方的押金第三條所述的裝修裝飾設備及其他相關費用，甲方不得再向乙方索取任何其他費用。甲方在合同簽訂次日向乙方騰讓鋪面并交付鑰匙。

第五條

該店鋪的營業執照已由甲方辦理，經營范圍為，租期內甲方繼續以甲方名義辦理營業執照稅務登記等相關手續，但相關費用及由乙方經營引起的債權債務全部由乙方負責，與甲方無關。乙方接手經營前該店鋪及營業執照上所載企業的所欠一切債務由甲方負責償還，與乙方無關。

第六條

乙方逾期交付轉讓金，除甲方交鋪日期相應順延外，乙方每日向甲方支付轉讓費的千分之一的違約金，逾期_________日的，甲方有權解除合同，乙方按轉讓費的15%向甲方支付違約金。甲方應保證丙同意甲轉讓店鋪，如由于甲方原因導致丙或甲自己中途收回店鋪，按甲不按時交付店鋪承擔違約責任。

第七條

如因自然災害等不可抗力因素導致乙方經營受損的與甲方無關，但遇政府規劃，國家征用拆遷店鋪，丙方按照轉讓費用補償給乙方。

第八條

假如合同簽訂前政府已下令拆遷店鋪，甲方退償全部轉讓費，賠還裝修損失_________元，并支付轉讓費的15%的違約金。假如合同簽訂之后政府明令拆遷店鋪，或者市政建設(如修擴路建天橋立交橋修地鐵等)導致乙方難以經營，乙方有權解除合同，甲方退還剩余租期的轉讓費，押金仍歸乙方(前述順延除外)。或甲方在每年營業執照有效期屆滿時仍未辦妥年審手續，乙方有權解除合同，甲方應退回全部轉讓費，賠償裝修添置設備損失_________元，并支付轉讓費的15%的違約金。

第九條

違約責任：

(1)甲方保證該店面有合法承租并有權依法轉讓，應該按時交付店面，逾期一天按一百元的標準向乙方支付違約金，超過7天乙方有權解除合同;

(2)丙方保證該房屋為其合法所有并有權進行出租等，否則應該賠償乙方轉讓費用同等的損失。

第十條

本合同一式三份，三方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：_________

_________年____月____日

乙方(簽字)：_________

_________年____月____日

丙方(簽字)：_________

_________年____月____日

個人車輛轉讓協議合同范本篇16

乙方(受讓方)：________公民身份號碼：________________

根據相關法律法規規定，甲乙雙方經過友好協商達成一致。甲方將其所有的'富路FL175ZK型摩托車使用權轉讓給乙方，就轉讓相關事宜達成如下協議：

一、轉讓形式：乙方支付給甲方人民幣__________元整(￥_____元)作為該車使用權轉讓費，在本合同簽訂后乙方一次性將轉讓費支付給甲方。

二、轉讓車輛相關信息：

1、車架號：__________;

2、發動機號：__________;

3.、車牌號：_________

三、本協議簽訂后甲方協助乙方到車輛保險繳納單位將保險受益人變更為乙方，相關費用由乙方支付。

四、本車使用權轉讓期限_____年，即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止，期滿后順延。

五、自本協議簽訂即車輛交付給乙方使用之日起，由于乙方或乙方將車輛出借給他人而造成的一切法律責任均由乙方承擔。

六、乙方保證其使用車輛期間遵守相關法律法律規。

七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。自簽訂之日起生效。

甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________

甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________

地址：_______________________地址：___________________________

電話：_______________________電話：___________________________

傳真：_______________________傳真：___________________________

日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日