委托銷售合同范本范文

在當今不斷發(fā)展的世界，合同的類型越來越多，它也是實現(xiàn)專業(yè)化合作的紐帶。擬定合同的注意事項有許多，你確定會寫嗎?以下小編在這給大家整理了一些委托銷售合同范本范文，希望對大家有幫助!

委托銷售合同范本范文1

甲方：

地址：

電話：

傳真：

法人代表：

乙方：

地址：

電話：

傳真：

法人代表：

甲乙雙方本著平等、自愿、互惠互利、誠實信用的原則，經(jīng)充分友好協(xié)商，就乙方代理銷售甲方 產(chǎn)品的相關事宜，訂立如下合同條款，以資共同恪守履行。

一、代理區(qū)域

乙方的代理銷售甲方產(chǎn)品的區(qū)域為：

二、代理產(chǎn)品

乙方代理銷售甲方的產(chǎn)品為：

三、代理權限

1、甲方授權乙方為 地區(qū)的獨家代理商，全面負責該地區(qū)的銷售和銷售管理。

2、甲方不得在乙方代理區(qū)域內(nèi)另設其他代理或經(jīng)銷商。如出現(xiàn)上述情況，乙方有權立即終止代理合同及得到相應補償。

3、對于乙方代理的銷售區(qū)域，乙方可以根據(jù)實際情況制訂銷售政策，原則上甲方不予干涉。

四、代理期限

1、本合同的代理期限為 年，從本合同簽訂之日起至 年 月 日止。雙方可根據(jù)本合同的約定提前終止或續(xù)期。

2、甲方要求對本合同續(xù)期的，應至少在本合同期限屆滿前提前壹個月向乙方書面提出。乙方同意的，與甲方簽訂續(xù)期合同。

五、代理事項

甲方以下項目銷售的招標事務、談判事務均應由乙方全權辦理，原則上甲方不得干涉。

1)、項目一：

2)、項目二：

3)、項目三：

2、乙方僅負責甲方銷售方面的工作，并不負責甲方的非銷售方面的工作如簽訂合同、供貨、運輸、安裝、售后服務等，但乙方應在能力范圍內(nèi)予以協(xié)調(diào)幫助。

六、傭金

1、本合同簽訂后，甲方應預先支付乙方 元作為銷售事務的活動經(jīng)費。不論乙方的銷售業(yè)績?nèi)绾危撡M用均不退還。

2、乙方的傭金以每次售出并簽字的合同產(chǎn)品為基礎分階段支付。甲方與乙方所介紹的客戶簽訂合同時應按合同標的額 %支付乙方傭金;待甲方正式供貨時再按合同標的額 %支付乙方傭金;待買方貨款結(jié)清時再按合同標的額 %支付乙方傭金。在各個階段，甲方均應在5日內(nèi)足額支付傭金。

3、甲方每季度應向乙方說明傭金數(shù)額和支付傭金的有關商務。

4、乙方所介紹的詢價或訂單，如甲方不予接受則無傭金。若乙方所介紹的訂單合約已中止，乙方無權索取剩余階段傭金，若該合約的中止是由于甲方的責任，則不在此限。

七、商情報告

1、乙方有權接受客戶對產(chǎn)品的意見和申訴，并及時通知甲方，以關注甲方的切身利益為宜。

2、乙方應盡力向甲方提供商品的市場和競爭等方面的信息，每_________個月需向甲方寄送工作報告。

3、甲方應向乙方提供包括銷售情況、價目表、技術文件和廣告資料等一切必要的信息。甲方還應將產(chǎn)品價格、銷售情況或付款方式的任何變化及時通知乙方。

八、甲方與乙方介紹的客戶簽訂買賣合同后，應當按照約定行使合同權利和履行合同義務，否則由此產(chǎn)生的違約責任由甲方負責。

委托銷售合同范本范文2

委托人：(以下簡稱“甲方”)

地址：

傳真：

聯(lián)系電話：

風險提示：

簽訂前對合作對象的審查，有助于在簽訂合同的時候，在供貨及付款條件上采取相應的對策，避免風險的發(fā)生。

注意，了解合作方的基本情況，保留其營業(yè)執(zhí)照復印件，如果合作方是個人，應詳細記錄其身份證號碼、家庭住址、電話。了解這些信息有利于我方更好地履行合同，同時，當出現(xiàn)糾紛的時候，有利于我方的訴訟和法院的執(zhí)行。

受托人：(以下簡稱“乙方”)

地址：

傳真：

聯(lián)系電話：

甲乙雙方本著平等互利、共同發(fā)展的原則，依照《中華人民共和國合同法》有關規(guī)定，自愿訂立協(xié)議如下：

一、產(chǎn)品概況

商品名稱：

規(guī)格：

產(chǎn)地：

計量單位：

代銷數(shù)量：

單價：

金額：

現(xiàn)貨：

每季可供數(shù)：

二、物品的所有權屬于______________________________所有。

三、質(zhì)量標準：產(chǎn)品的技術和質(zhì)量標準以經(jīng)雙方確認的訂單為準。

四、包裝規(guī)格：商品包裝應按運輸部門規(guī)定辦理，否則運輸途中損失由甲方負責。如因不符運輸要求，乙方代為改裝及加固，其費用由甲方負責。

五、交(提)貨地點和時間：

風險提示：

一般貨物毀損、滅失風險隨貨物所有權轉(zhuǎn)移面轉(zhuǎn)移，屬于動產(chǎn)的貨物在所有權交付時轉(zhuǎn)移。如：在合同中約定交貨地點為供方的倉庫，則意味著該貨物一旦出庫，其毀損、滅失的風險則轉(zhuǎn)移到需方處，因此，在簽訂合同時，對于交貨地點的選擇上，應慎重對待。

如果貨物送往本地，當明確約定送貨地點，這關系到糾紛處理時法院的管轄;如果貨物送往外地，則盡量不要寫明，而應爭取約定由本地法院管轄。

此外，合同中應列明收貨方的經(jīng)辦人的姓名(簽名樣本)。這樣做的目的是防止經(jīng)辦人離開后，對方不承認收貨的事實，給訴訟中的舉證帶來困難。

1、交貨時間：以經(jīng)雙方確認的訂單為準。

2、交貨地點：以經(jīng)雙方確認的訂單為準。

六、檢驗標準、方法、地點、及期限：

風險提示：

應對送貨、簽收、驗收事項進行約定，特別是在發(fā)貨人或收貨人為一方當事人指定的第三人時，一定注意留存發(fā)貨單、簽收單等交易憑證并備注，以防另一方在結(jié)算、支付貨款、發(fā)生質(zhì)量問題時不承認存在前述交易。

為保障供方的合理利益，一般應在銷售合同中對需方進行產(chǎn)品檢驗的時間進行限制規(guī)定，即在限定時間內(nèi)如需方未提出質(zhì)量問題，則視為檢驗合格。同時，在機械設備的銷售中，同時建議約定需方在質(zhì)量檢驗(驗收)合格之前，不得使用產(chǎn)品，否則，視為驗收合格，供方對此后的質(zhì)量問題不再承擔責任。

1、乙方應在訂單中明確貨物的收貨人信息，至少應包括：收貨人詳細地址、公司全稱、指定貨物簽收人姓名(一人或多人均可)、聯(lián)系電話、身份證號等信息。

2、甲方的貨物到達乙方指定的地址的，乙方應在___日內(nèi)進行貨物簽收和驗收。

3、甲方及其供應商有權要求指定的貨物簽收人提供身份證明以供查實身份，并要求其在簽收時在貨物簽收單上簽上清晰可辨的姓名。若乙方指定的貨物簽收人違反本條規(guī)定的，甲方有權拒絕其簽收，并追究乙方逾期收貨的違約責任。

4、甲方可委托甲方的供應商直接向乙方發(fā)貨，乙方在甲方供應商的貨物簽收單上簽收，視同簽收了甲方的貨物。

5、乙方接收貨物時，應及時進行驗收，如有數(shù)量短缺、品名、規(guī)格錯誤、產(chǎn)品質(zhì)量等問題，應在當日內(nèi)通知甲方，并提供相關書面證明材料，甲方將根據(jù)具體情況予以處理。若乙方超過期限未提出異議的，則視為甲方提供的產(chǎn)品完全符合乙方質(zhì)量要求。

七、擔保方式(也可另立擔保合同)：

八、受托人將處理委托事務所取得財產(chǎn)轉(zhuǎn)交給委托人的時間、地點及方式：

九、委托人支付受托人處理委托事務所付費用的時間、方式

風險提示：

應就對賬方式、確認形式，以及付款時間、開具發(fā)票等事項進行約定，以防雙方在實際履行過程產(chǎn)生分歧，甚至訴訟糾紛。

作為供方，應特別注意在銷售合同中對需方貨款支付時間、金額(應明確是否為含稅價)進行明確約定。建議在合同中約定要求需方支付一定金額預付款或定金(不能超過合同總金額的20%)，供方才予以發(fā)貨，或者在合同中約定供方收到需方支付的貨款全款后發(fā)貨。

手續(xù)費收取與結(jié)算按下列辦法：按銷貨款總額____%收取手續(xù)費;待乙方收到貨款后，即給甲方結(jié)算并扣回代墊費用。

十、付款期限及欠款上限

乙方最多可以拖欠甲方貨款為______元，超過此限額的貨款，不受以上條款約束，乙方取貨時得立即付給甲方。

十一、雙方權利和義務

甲方：

1、按雙方約定的時間、數(shù)量、質(zhì)量、品種交付貨物，由甲方送貨上門，運費由乙方承擔。

2、接受在約定期限內(nèi)乙方未能銷售的存貨，以及因質(zhì)量問題第三人退給乙方的退貨，無理拒收的，應承擔因此造成的損失及多支出的費用。

乙方：

1、妥善保管代銷貨物，因過錯造成毀損滅失的應予賠償。

2、以適當方式銷售代銷的貨物，因乙方過錯造成貨物遲延銷售或不能銷售的，應負賠償責任。

3、按雙方事先約定的價格和期限給付已銷售部分的貨款。

4、在約定的期限內(nèi)未能銷售完貨物的，應及時通知甲方及時處理，以免延期造成損失。

十二、違約責任

風險提示：

作為供方，應在合同中明確需方延期付款的違約責任，同時還應根據(jù)供貨情況對需方貨款的支付進程、期限等進行必要的控制，如發(fā)生需方貨款遲延支付、差額支付等情況，應視情況追究其違約責任，減低風險。

另外，違約金的數(shù)額不應過高亦不宜過低，過高可能會有被仲裁機構或法院變更的風險，過低則不利于約束買受人。因此，建議交由專業(yè)律師協(xié)助處理。

1、甲、乙雙方均保證，如甲乙雙方違反本協(xié)議上述各項承諾而造成不良后果，除各自承擔一切責任外，還應負責賠償因此給另一方造成的經(jīng)濟損失。

2、若甲方未按本合同約定日期支付該項目的應付乙方的銷售代理費，逾期三日以上的，每逾期一日，甲方向乙方承擔相當于應付款項千分之一的滯納金，逾期一個月未支付時，乙方有權通過乙方認為有必要的合法渠道向甲方收取有關款項，并有權單方解除合同。

3、如無甲方授權，乙方任何職員不得代為收款。由于乙方職員擅自代收款而給甲方造損失，應由乙方承擔由此造成的全部損失。

4、若乙方未按本合同約定期限及條件完成代理事務，則甲方有權單方解除合同。

十三、合同爭議的解決方式

本合同在履行過程中發(fā)生爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院提起訴訟。

十四、其他約定事項

1、甲方代銷商品應與樣品相符，保質(zhì)保量，代銷數(shù)量、規(guī)格、價格，有效期內(nèi)如有變更，甲方必須及時通知乙方，通知到達前，已由乙方簽出的合同，應照舊履行。如因質(zhì)量或供應脫節(jié)而造成的損失和費用(包括手續(xù)費)，均由甲方負責。

2、本合同未作規(guī)定的，按《中華人民共和國合同法》的規(guī)定執(zhí)行。

3、本合同有效期自________年____月____日至________年____月____日止。

4、本協(xié)議自雙方簽字蓋章時開始生效。

5、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等的法律效力。

風險提示：

對于一些常年合作的供銷企業(yè)，每次供貨都簽訂合同是件很繁瑣的事情。雙方可以簽訂一份常年銷售合同，以消除前述煩惱。

但是，即使簽訂了常年銷售合同，考慮到每次購銷的產(chǎn)品規(guī)格、價格、數(shù)量均不相同，每次交易的具體事項是以經(jīng)雙方簽字確認的訂單為準，因此，應特別注意留存交易憑證及貨款結(jié)算憑證并妥善保管。

委托人(簽蓋)：

開戶銀行：

賬號：

日期：_______年_____月_____日

受托人(簽章)：

開戶銀行：

賬號：

日期：_______年_____月_____日

委托銷售合同范本范文3

為了使甲方生產(chǎn)的______(產(chǎn)品名稱)擴大銷路，增加銷量，提高企業(yè)經(jīng)濟效益，本著互惠互利、共謀發(fā)展的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，簽訂合同如下：

一、市場開發(fā)：為了盡快使甲方的______(產(chǎn)品名稱)占領瀘州市場，充分利用乙方在瀘州市完善的營銷網(wǎng)絡和卓越的銷售團隊，甲方委托乙方負責瀘州市場的開發(fā)和營銷，由乙方獨家代理甲方所生產(chǎn)的系列______(產(chǎn)品名稱)在瀘州市城區(qū)市場的銷售工作，城區(qū)市場包括江陽區(qū)、龍馬潭區(qū)和納溪區(qū)。

二、市場策劃和營銷策略：乙方負責提供市場營銷策劃書，經(jīng)甲方認可同意后，由乙方按照市場營銷策劃書中的營銷策略，實施市場開發(fā)和營銷工作。費用按本合同的約定解決。

三、鋪貨：由乙方按照市場營銷策劃書負責向KA賣場、中小超市、渠道網(wǎng)絡鋪貨。鋪貨總量控制在噸以內(nèi)。

四、價格：對KA賣場、中小超市、渠道網(wǎng)絡的批發(fā)價格，由乙方確定。甲乙雙方的結(jié)算價格由雙方商定。市場價格發(fā)生變化，由乙方及時向甲方反饋信息。根據(jù)市場價格變化，雙方協(xié)商調(diào)整批發(fā)價格和結(jié)算價格。

五、數(shù)量：甲方提供穩(wěn)定的糧源以滿足乙方市場銷售的需求。乙方需要______(產(chǎn)品名稱)時，應提前三天通知甲方，甲方及時組織加工以保證市場需要。

六、市場開發(fā)及費用：市場開發(fā)是一項長期的工作，乙方應負責根據(jù)市場變化提供市場開發(fā)調(diào)整方案，經(jīng)甲方同意后，組織實施。廣告費、促銷品、宣傳品、必要的銷售用具和KA賣場費用由甲方負責。渠道促銷員的工資、補貼、差旅費，以及______(產(chǎn)品名稱)在瀘州市場銷售過程中產(chǎn)生的保管費、倉租費、運費、上下車費、辦公費和給商家的聯(lián)絡費由乙方負責。

七、產(chǎn)品質(zhì)量：由甲方按照國家有關規(guī)定和標準生產(chǎn)______(產(chǎn)品名稱)，產(chǎn)品質(zhì)量問題由甲方負責。

八、營銷手續(xù)：甲方負責提供______(產(chǎn)品名稱)銷售手續(xù)。

九、貨物交接手續(xù)及資金結(jié)算：甲方商品啟運時開出商品調(diào)撥運單，乙方收到貨后在調(diào)運單上簽字。乙方憑調(diào)運單和鋪貨單建庫存表。乙方在每月的20日結(jié)帳后，將銷售表、庫存表報給甲方。甲乙雙方每月結(jié)算一次貨款，已銷售______(產(chǎn)品名稱)的貨款結(jié)算后，乙方應在三日內(nèi)支付給甲方。銷售量大的時期，也可以七天或半個月結(jié)算一次。

十、本合同一式四份，雙方各執(zhí)二份。合同執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)新的問題，經(jīng)雙方協(xié)商可以不斷完善合同。

甲方(公章)：_________

乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________

法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

委托銷售合同范本范文4

委托方(甲方)：

受托方(乙方)：

甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，就乙方代理銷售甲方所開發(fā)建設的大廈(花園、別墅、公寓等)事宜達成一致協(xié)議。

一、甲方責任

1.提供營業(yè)執(zhí)照復印件，法人代表證明書。

2.提供所委托銷售項目的有關批文，包括物業(yè)名稱證明、立項批復、土地使用證、土地出讓合同、建設用地規(guī)劃許可證、建設工程規(guī)劃許可證、建設工程開工許可證、商品房預售或銷售許可證等文件的復印件。

3.提供上述項目的設計圖紙、裝修標準及技術指標文件，提供上述項目周圍環(huán)境及土地使用情況、建設情況及交通狀況等資料和文件。

二、乙方責任

1.根據(jù)市場情況制定銷售計劃，安排銷售時間表。

2.在甲方幫助下，安排客戶實地考察并介紹項目當?shù)丨h(huán)境。

3.乙方與客戶接洽之后，以傳真方式與甲方聯(lián)系，確認客戶。凡經(jīng)甲方確認后的客戶，成交后均視為乙方成交。

4.在甲方與客戶正式簽署售樓合同之前，以代理人身份與客戶簽署有關認購意向書，并在規(guī)定時間內(nèi)安排客戶與甲方正式簽署買賣合同。

三、銷售價格

本物業(yè)第一期銷售價格暫定為每平方米元。

四、代理傭金

甲乙雙方同意代理傭金為房價的2%，傭金在客戶與甲方正式簽署買賣合同時全部支付。

五、代理期限與銷售面積

甲方同意乙方的代理期限為半年，從雙方簽訂本協(xié)議之日起計算，在代理期間，乙方須售出平方米。

六、違約責任

如在代理期限內(nèi)乙方未按合同規(guī)定銷售出平方米的物業(yè)即構成違約，雙方另行確定對違約行為的處理。

七、廣告宣傳

甲方同意支付所有與銷售有關的廣告費用，廣告分為三期，分別在報和報上刊出。

八、爭議解決

甲乙雙方同意由本代理協(xié)議產(chǎn)生的一切糾紛，均采用友好協(xié)商的方法予以解決，如果協(xié)商的方法不能解決，雙方一致同意將爭議提到北京仲裁委員會予以仲裁，仲裁的裁決是終局的。

本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，自雙方代表蓋章簽字之日起生效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

委托銷售合同范本范文5

委托方(以下簡稱甲方)：

身份證號碼：

地址：

電話：

受托方(以下簡稱乙方)：

身份證號碼：

地址：

電話：

甲、乙雙方就甲方所提供的房屋委托乙方銷售事宜，按國家法律法規(guī)原則，本著誠實信用、雙方自愿的原則，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，達成以下協(xié)議條款：

一、委托銷售房屋信息

甲方將坐落于長沙市 區(qū) 號 室，(建筑面積 平方米，產(chǎn)權證號： )的房屋委托給乙方進行銷售，并將與所銷售該房屋的相關權益證明的法律文書文本(包括但不限于原件、復印件、影印件等)的資料交付給乙方，甲方必須保證該房屋相關權益證明的法律文書文本合法有效。

二、銷售委托期限

本協(xié)議規(guī)定該房屋的銷售委托期限自20__年11月25日起至20__年3月30日止。乙方利用其銷售途徑推廣并銷售甲方委托的該房屋，直至本協(xié)議規(guī)定委托期限屆滿或該房屋在銷售委托期限內(nèi)成功銷售為止。

三、委托房屋的銷售價格

雙方議定上述房屋及附屬建筑物的保底銷售總價款為人民幣小寫：￥2020000元整，人民幣大寫：貳佰零貳萬元整。

四、甲、乙雙方議定該房屋委托銷售的傭金原則為：

1、本協(xié)議服務期內(nèi)該房屋的銷售傭金比例

(1)于本協(xié)議服務期內(nèi)，所委托之銷售物業(yè)銷售成功，在第三條保底的基礎上，該房屋成交總價的0.01%作為乙方的銷售傭金;

(2)在第四條1—(1)款的基礎上，實現(xiàn)溢價的，其溢價部分甲方收取0.01%，乙方收取99.99%用于銷售團隊的服務獎勵。

2、該房屋銷售成功的界定原則

甲方與乙方所推薦的購買客戶通過網(wǎng)上競拍成功并按照甲方要求支付相應款項，則視為乙方已經(jīng)完成該房屋的銷售，甲方應向乙方計算及支付相應的銷售傭金。

3、該房屋銷售傭金支付約定

在該房屋通過司法拍賣法院退回款的三日內(nèi)，甲方按已收入款額以本協(xié)議第四條計算并支付乙方的傭金。

五、甲方責任

1、乙方協(xié)助甲方走法院司法拍賣流程，甲方須積極配合乙方的工作。

2、甲方保證該房產(chǎn)合法、有合法的土地使用權(已繳納土地出讓金)，若由此引起的法律糾紛由甲方承擔。

六、乙方責任

1、乙方所有對外宣傳的該房屋的資料及信息都需要得到甲方的確認，并報之甲方備存。

2、乙方需根據(jù)與甲方確定的該房屋相關事宜制訂銷售策略、銷售價格并開展相關銷售工作，為甲方推薦該房屋的購買客戶。

七、合同終止與解除：

1、該協(xié)議委托期限到期，則該協(xié)議自動解除。

2、該協(xié)議委托期限內(nèi)實現(xiàn)該房屋成功銷售并完成結(jié)傭后，則該協(xié)議自動解除。

八、違約責任

因甲、乙雙方中任中一方給對方造成經(jīng)濟損失的，除賠償損失之外，應雙倍賠償于對方因此支付的各項費用(包括但不限于賠償金、訴訟費、律師費等)。

如因政府及銀行規(guī)定，本協(xié)議涉及房產(chǎn)手續(xù)客觀上不能辦理過戶或銀行不能辦理手續(xù)等導致協(xié)議解除，不適用本條款。

九、其它約定：

1、甲方委托代理人： (身份證號碼： )與乙方委托代理人： (身份證號碼： )均被合法授權負責本次合作的對接工作，在合作期間雙方委托代理人達成一致的附屬文件、簽收單、電子郵件、微信、短信記錄具有同等法律效力。

2、如遇自然災害、政府行為、或者銀行的原因或其他不可抗拒因素，雙方可協(xié)商延后日期或取消本次合作，雙方均不承擔因此產(chǎn)生的違約責任。

3、雙方對本合同內(nèi)容及費用嚴格保密，在沒有經(jīng)過雙方同意的情況下，不得隨意將本合同內(nèi)容透露給第三方，否則違約方需支付守約方(最低不低于1000元，最高不超過100000元違約金)作為賠償。

4、本合同履行過程中，雙方函件的往來按照合同載明的地址以特快傳遞的方式郵寄，郵政機構投遞到該地址后被簽收、或無人簽收被退回、或地址不詳無法投遞等情形均視為送達對方，郵政機構的回執(zhí)可作為有效的送達依據(jù)。

5、以上責任及義務，雙方需嚴格遵守，違約方需承擔全部責任。凡因執(zhí)行本合同所發(fā)生的一切爭議，雙方應通過友好合同解決。如不能協(xié)商解決，由甲方所在地人民法院判決。

十、本協(xié)議一式貳份，具有同等法律效力，自雙方簽字蓋章之日生效。

十一、附加條款：本協(xié)議附件(如下，包含但不限于)具備與本協(xié)議文書同等的法律效益。

1、附房產(chǎn)證復印件及該房產(chǎn)位置圖;

2、甲方的委托申明;

3、甲方所提供的法律文書清單及附屬資料件;

4、甲方需提供或證明的該房屋使用物件及費用結(jié)算的清單;

5、甲方指定委托代理人的身份證明資料。

委托方(甲方)： 受托方(乙方)：

法定代表人： 法定代表人：

委托代理人： 委托代理人：

地 址： 地 址：

電 話： 電 話：

年 月 日 年 月 日

委托申明

(先生)鄭重申明，自茲證明坐落于 市 區(qū) 號 室，(建筑面積 )的房屋的全部銷售事宜，現(xiàn)委托 面積 平方米，產(chǎn)權證號： 司進行全權處理，委托期截止日為 。

特此申明

委托人(簽章)：

20__年 月 日

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