工傷賠償申請書范文
申請人：__，女，19__年x月__日出生，漢，籍貫江蘇，住：__工作單位：__市__小學
請求事項：
請求依法認定申請人在20__年x月__日受傷為工傷，并報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是__小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20__年x月__日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
此致
申請人（簽字）：
二__年x月__日
工傷賠償申請書范文【篇2】
尊敬的__×教委：
__×,女，出生于____ 年__ 月，于____ 年× 月 到暨華中學工作，現為中學一級教師。____ 年__ 月__ 日__ 點左右，我在前往教室上課時，途經新修教學樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 __ 醫院就診，__ 點左右 經醫生診斷為 __,未做處理，后前往 __ 醫院骨科住院部 經專家會診后做石膏固定治療。于__ 月__ 日× 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫生囑咐在家進行恢復練習。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：__×
____ 年__ 月__ 日
工傷賠償申請書范文【篇3】
申請人：__X，性別，__年__月X日出生，民族，籍貫，住__X市__X街，是__公司職工。
被申請單位：__公司，地址：______X法定代表人：__X任__職務聯系電話：______
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在__X時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是__X公司職工，____年__月被招入公司，擔任__工作，在__年月日上班時間，因為公司發生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費__元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：__
____年__月__ 日
工傷賠償申請書范文【篇4】
__市勞動能力鑒定委員會：
本人，姓名__，身份證號__，是__單位名稱的職工。自__月在此公司工作，從事__工作崗位或工種。x年__月__日進行工傷認定，認定書編號：__。受傷害的經過（可參照工傷認定書內容）。具體診療過程__。經醫療機構診斷為：__。
單位給出的.停工留薪期已滿，根據醫生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續治療，不能正常工作。特申請延長停工留薪期至20__年__月__日。
__（職工簽名）
20__年__月__日
工傷賠償申請書范文【篇5】
申 請 人 ：__，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：____
住 址：____
電 話：____
被申請人：____
地 址：__X
法定代表人：__X
電話：____
業務人員：____
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付______因工受傷的'相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__64天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 __64）；3、住院期間家人的護理費：2880元（45__64天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元__2月）；5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元__12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；7、鑒定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；
事實及理由：
20__年6月30日17時左右采煤工______在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20__年7月22日被__市人力資源和社會保障局會認定為工傷（__X人工認字〔20__〕第40731號）。20__年10月28日經________市勞動能力鑒定委員會鑒定為__X（曲人鑒委字〔20__〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
__勞動仲裁委員會
申訴人：____
二0__年二月二十日
工傷賠償申請書范文【篇6】
單位名稱(蓋章)：認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：
工傷人員姓名：
事故發生(或職業病確診)時間：20__年__月__日__時__分
事故發生經過(簡述)：特別提醒：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的`工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
__縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：__
20__年__月__日
工傷賠償申請書范文【篇7】
申請人：張__，系陜西省寧強縣人。
20__年元月，我來到離石區西屬__煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。
根據我和包工隊陳__的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的`賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！
申請人：張__
20__年__月__日
工傷賠償申請書范文【篇8】
__________市勞動和社會保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進人_____公司工作，同時參加社會保險，在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____（身體部位）燙傷，當時同事__________在場，事發后由__________把我送往__________醫院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報告（注：_________________上班時間為______________________—_________________；_________________—_________________）
報告人：_________________
_____年_____月_____日
工傷賠償申請書范文【篇9】
申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年__月__日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
__年7月8日9時左右，代某某在__公司__廠工作過程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代__被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費__多元，單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的.規定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
__勞動和社會保障局
申請人：
工傷賠償申請書范文【篇10】
申請人：____________，
性別____，________年________月____日出生
民族____，籍貫，住____________市____________街
身份證號碼：____________，是________公司職工。
聯系電話____________.
被申請人：________公司，地址：____________.
法定代表人：____________任________職務，聯系電話：____________
請求事項
請求依法認定申請人在____________（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是____________公司職工，于________年________月被招聘進入該公司，在________崗位工作。在________年________月________日上班時間，發生________工作事故，致使申請人________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫院治療，診斷為________，現已住院治療________個月，花費醫藥費________元。
根據《工傷保險條例》第____條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
________縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：________
工傷賠償申請書范文【篇11】
申請人：
被申請人：。
法定代表人：
委托代理人：
請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。
事實及理由：x縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1腹部外傷，腹腔內出血；
2外傷性脾破裂；
3失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
x縣勞動和社會保障局
申請人：
工傷賠償申請書范文【篇12】
申請人：尹____，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在____稅務所工作，現住五寨縣____室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20__年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領____去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉____死亡；____受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，____負事故的`全部責任。申請人____受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹____醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹____
20__年12月25日
工傷賠償申請書范文【篇13】
一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑒定。
二、因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：
（一）醫療終結前已經作出工傷認定的`，應當在醫療終結后三十日內提出申請；
（二）醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請；
（三）申請舊傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。
三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。
四、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；
用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。
受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據工傷鑒定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷賠償申請書范文【篇14】
申請人:某某性別:×年齡:__歲身份證號__住址:某某某市某某某社區某組某某號電話:__
被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。
遂請被申請人支付申請人如下費用:
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的'本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人某某
某年某月某日
工傷賠償申請書范文【篇15】
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于____年X月__日,住____.
被申請人:______X公司.
法定代表人:____
委托代理人:有無都可
請求事項:依法認定申請人____X的受傷為工傷.
事實及理由:__X公司于__X年__月__日聘請申請人陳____到該公司從事____X工作。陳__X于__年X月__日在______工作過程中,因____X導致陳____________X，造成申請人陳__受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:__________X。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
______勞動和社會保障局
申請人:__X
二OOX年__月__日
工傷具體賠償項目、標準
(一)醫療費
1、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。
3、備注：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務協議的醫療機構治療。
(二)住院伙食補助費、交通費、食宿費
1、標準：具體標準由統籌地區人民政府規定
2、要求：醫療機構出具診斷證明，經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫。
3、法律依據：《工傷保險條例》第30條第4款。
(三)康復治療費
1、標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、法律依據：《工傷保險條例》第30條第6款。
3、備注：依地方規定，康復治療需經辦機構組織專家評定。
(四)輔助器具費
1、標準：各省、直轄市工傷輔助器具限額標準。
2、要求：因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。
3、法律依據：《工傷保險條例》第32條。
(五)停工留薪
1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 .
2、要求：停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。
3、法律依據：《工傷保險條例》第33條。
4、備注：停工留薪期根據醫療機構的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定，但確定的部門和程序，依地方規定。
(六)護理費
1、標準：(1)停工留薪期內需要護理的，由所在單位負責。
(2)評定傷殘后需要護理的，完全生活不能自理，按統籌地上年度職工月平均工資的50%;大部分生活不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的40%;部分生活不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的30%
2、要求：生活護理費需經勞動能力鑒定委員會確認，工傷職工按月享受。
3、法律依據：《工傷保險條例》第33條第3款、第34條。
(七)傷殘補助金
一級至四級傷殘待遇
1、標準：支付一次性傷殘補助金：一級傷殘為24個月的本人工資，二級傷殘為22個月的本人工資，三級傷殘為20個月的本人工資，四級傷殘為18個月的本人工資;按月享受傷殘津貼：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%.傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的'，補足差額
2、要求：保留勞動關系，退出工作崗位。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，補足差額。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。
3、法律依據：《工傷保險條例》第35條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。
五級、六級傷殘待遇
1、標準：享受一次性傷殘補助金：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資;保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發給傷殘津貼，五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。
2、要求：傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。 經職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動關系，由用人單位分別以其解除或終止勞動關系時的統籌地區上年度職工月平均工資為基數，支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金(具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定)。
3、法律依據：《工傷保險條例》第36條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。
七級至十級傷殘待遇
1、標準：享受一次性傷殘補助金：七級傷殘為12個月的本人工資，八級傷殘為10個月的本人工資，九級傷殘為8個月的本人工資，十級傷殘為6個月的本人工資
2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位分別按其解除或終止勞動合同時的統籌地區上年度職工月平均工資為基數，支付本人一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金(具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定)。
3、法律依據：《工傷保險條例》第37條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。