離婚協議有關撫養權

時間：2024-03-11 07:36:52 新華協議書

離婚協議有關撫養權篇1

離婚協議

男方：，男，漢族，19__年X月__日出生，住址：，身份證號：。

女方：，女，漢族，19__年X月__日出生，住址：，身份證號：。

經男女雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚

二、夫妻共同財產的處理

（1）車輛的分割：婚后分期付款所購買的車牌號為：豫，發動機號為：車輛，雙方在此確認，該車輛首付款是由女方以其個人資金出資購買，離婚后該車輛歸所有，剩余貸款由繼續支付。

（2）其他無爭議

本協議一式三份，自婚姻登記機關頒發《離婚證》之日起生效，男女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

男方：女方：

年月日年月日

離婚協議有關撫養權篇2

（1）甲乙雙方確認在婚姻關系存續期間發生的共同債務由甲乙雙方共同償還：年月日甲乙雙方共同向所借債務人民幣（大寫）（￥元）由甲乙雙方各承擔 %即人民幣（大寫）（￥元）。

（2）甲乙雙方任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

離婚協議有關撫養權篇3

男方：女方：

____年__月__日____年__月__日

(注：簽名須在婚姻登記員面前完成)

自愿離婚協議書雙方當事人：男方:,年齡：，民族：，職業：，

身份證號碼：住址：。女方：,年齡：，民族：，職業：，

身份證號碼：住址：。經商定，達成以下自愿離婚協議：

一、雙方自愿離婚男方與女方于年月日在人民政府民政部門登記結婚。現因夫妻感情徹底破裂，雙方自愿離婚。

二、離婚后子女撫養問題

(一)雙方婚生子女_____由_____方撫養，_____方每月_____日前向_____方支付子女生活費計____元人民幣，直至其_____歲。

(二)子女大學畢業之前的教育費、醫療費由雙方平均分攤，非監護方應在見相關票據后5日內支付，但不排除緊急情況下非監護方的墊付責任。(三)如果子女對外侵權并承擔賠償責任，由雙方平均分攤。(四)非監護方探視子女的具體方式為：。

三、夫妻共同財產及分割

(一)夫妻共同財產明細(單物或份額價值在___元以上者)如下：

(二)如果一方持有、控制的夫妻共同財產(單物或份額價值在___元以上者)未在上款列明，一經發現，另一方有權分得該財產的80%。

(三)夫妻共同債務如下：

(四)夫妻共同財產分割如下：以下財產歸女方所有：以下財產歸男方所有：其他特別約定：

(五)夫妻共同債務承擔：

四、本自愿離婚協議書一經雙方簽訂即合法成立，經婚姻登記機關登記即具有法律效力。(或：本自愿離婚協議書系在人民法院調解下雙方自愿達成的協議，一經雙方簽字即具有法律效力。)

五、上述自愿離婚協議書事項，雙方保證切實履行。因子女生活費、教育費、醫療費、對外賠償等，延遲支付的一方應按日向全部墊付一方支付未支付金額千分之六的延期違約金。子女監護方阻止非監護方探視或不提供探視機會的，非監護方有權取得監護權，有權要求另一方支付精神損失賠償金，精神損失賠償金金額為監護方違約行為發生時的上年度全部收入。自愿離婚協議書當事人：

男方：(簽字)

女方：(簽字)

年月日

離婚協議有關撫養權篇4

【離婚協議書范本一】

男方：，×年__月__日出生。住__市路號，身份證號：。

女方：，×年__月__日出生。住__市路號，身份證號：。

男女雙方于×年__月__日在民政局(辦)辦理結婚登記手續。于×年__月__日(農歷月初)生育一子/女，取名。

因協議人雙方性格不合，夫妻感情破裂，無法繼續共同生活，已無和好可能。現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、男女雙方自愿離婚。

二、孩子由男方/女方撫養，由男方/女方每月給付撫養費×元，在每月號前付清;直至付到成年為止。

(注：如要求其支付至大學畢業，將成年改為大學畢業即可，否則成年后就無需支付撫養費。)

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方/女方可隨時探望孩子。

(注：可根據自身實際情況更改探望時間、次數。但探望一方應提前通知對方，對方應保證探望一方每周探望的時間不少于一天。)

三、雙方婚姻關系存續期間共同財產，各自名下銀行存款歸各自所有。

雙方有夫妻共同財產座落在路__小區__室商品房一套，價值人民幣×萬元，現協商歸男方/女方所有，由男方/女方一次性給付男方/女方現金×萬元，此款在本協議簽訂后的天內付清;此房內的家用電器及家俱歸男方/女方所有。(注：家具清單可另行簽訂附件。)

房產證的業主姓名變更手續自離婚后一個月內辦理，男方/女方必須協助另一方辦理變更的一切手續，過戶費用由房屋歸屬方負責。

四、雙方婚姻關系存續期間無共同債權、債務糾紛。

今后若發現，誰經手誰負責，若因男方/女方對外借款導致另一方承擔責任的，可向對方全額追償。

(注：該條款不能對抗債權人，但依據本條款，承擔責任后可以向對方追償。)

五、本協議書財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產，或在簽訂本協議之前二年內有轉移、抽逃財產的，另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

六、因男方/女方生活困難，男方/女方同意一次性支付補償經濟幫助金元給男方/女方。鑒于男方/女方要求離婚的原因，男方/女方應一次性補償男方/女方精神損害費×元。上述男方/女方應支付的款項，均應于×年__月__日前支付完畢。

七、任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金×元給對方。

八、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向X人民法院起訴。協議約定內容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書寫無效。

九、本協議一式三份，自婚姻登記機關頒發《離婚證》之日起生效雙方各執一份，一份交婚姻登記處備案。

男方：女方：

×年__月__日

【離婚協議書范本二】，僅供參考：

男方：某某，男，漢族，__年__月__日生，住址，聯系電話，身份證號碼：

女方：某某，女，漢族，__年__月__日生，住址，聯系電話，身份證號碼：

男方與女方于年月認識，于__年__月__日在登記結婚，婚后于__年__月__日生育一兒子/女兒，名。因致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

兒子/女兒由女方撫養，隨同女方生活，撫養費(含托養費、教育費、醫療費)由男方全部負責，男方應于__年__月__日前一次性支付元給女方作為女兒的撫養費(/男方每月支付撫養費元，男方應于每月的__日前將女兒的撫養費交到女方手中或指定的__銀行帳號：)。

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養的孩子。(/男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應提前通知女方，女方應保證男方每周探望的時間不少于一天。)

三、夫妻共同財產的處理：

⑴存款：雙方名下現有銀行存款共元，雙方各分一半，為元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應于__年__月__日前一次性支付元給女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于房地產所有權歸女方所有，房地產權證的業主姓名變更的手續自離婚后一個月內辦理，男方必須協助女方辦理變更的一切手續，過戶費用由女方負責。女方應于__年__月__日前一次性補償房屋差價元給男方。

⑶其他財產：婚前雙方各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

四、債務的處理：

雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。(/方于__年__月__日向所借債務由方自行承擔……)

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任：

雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

本協議書財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產，或在簽訂本協議之前二年內有轉移、抽逃財產的，另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

六、經濟幫助及精神賠償：

因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經濟幫助金元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應一次性補償女方精神損害費元。上述男方應支付的款項，均應于__年__月__日前支付完畢。

七、違約責任的約定：

任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金元給對方(/按支付違約金)。

八、協議生效時間的約定：

本協議一式三份，自婚姻登記機關頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

九、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向X人民法院起訴。

男方簽名：

__年__月__日

女方簽名：

__年__月__日

離婚協議有關撫養權篇5

男方：___________________

女方：___________________

男方______與女方______現因夫妻感情徹底破裂自愿離婚，經雙方商定，對有關事項達成以下協議：

一、雙方婚生女______由男方撫養，女方每月______日前支付共計______人民幣撫養費。女方每月逢雙周周六上午九點到男方處接孩子探視，于當日下午七點之前送回男方住處。

二、雙方共同財產分割方案如下：

夫妻雙方共有的位于______市______路______巷______號室房屋登記在雙方名下，系雙方共同財產。現雙方約定：

離婚后，該套房屋歸男方所有，女方配合男方辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的`一切稅費由男方承擔。

為保障子女的居住和生活環境，女方放棄該套房產的共同財產分割折價款。

三、女方自愿自籌______人民幣作為父母義務撫養子女期間的醫療費用，若以上錢款不足以支付以上醫療費用，超出______元部分，由男方承擔。

四、雙方各自名下的其它財產歸各自所有。

五、妻雙方在婚姻關系存續期間內無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。

上述協議事項，雙方保證切實履行;協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

立協議人：______

男方(簽字)：_________女方(簽字)：_________

______年_____月_____日____年_______月_______日

(本協議式三份，當事人雙方各執一份，交婚姻登記機關存檔備案一份)

離婚協議有關撫養權篇6

甲方：_____乙方：_____

姓別：_____姓別：_____

民族：_____民族：_____

年齡：_____年齡：_____

出生年月：_____出生年月：_____

身份證號碼：_____身份證號碼：

住址：__________住址：__________

甲乙雙方系夫妻關系于____年____月____日在____潁上縣民政局辦理結婚登記手續。甲乙雙方婚后生育一子現因夫妻婚后雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，經調解無效，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、甲乙雙方感情已完全破裂自愿離婚。

二、夫妻雙方在婚姻關系存續期間內無其它共同債權債務;個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。

三、為保障子女的居住，生活和學習環境，減少對孩子造成心靈創傷，乙方放棄雙方婚生女子女的撫養權，由甲方撫養，乙方無需每月給付甲方子女撫養費。

四、乙方每月有看望女兒權利。但要與甲協商確定時間。

五、甲乙雙方所居住的`房屋為甲方享有所有權，不作為雙方共同財產。

六、甲乙雙方各自名下的其它財產歸各自所有。私人生活用品及首飾歸各自所有。

七、以上未盡明事項，甲乙雙方事后可以協商補充。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

甲方簽字：_____乙方簽字：_____

_____年__月__日_____年__月__日

離婚協議有關撫養權篇7

男方：____，男，漢族，____年__月__日生，住______，身份證號碼：____________

女方：____，女，漢族，____年__月__日生，住______，身份證號碼：____________

協議人雙方于__年_月_日在__區人民政府辦理結婚登記手續。

一、張某與王某自愿離婚。

二、夫妻婚后購有坐落在__路__號的樓房一套，合同價人民幣__萬元，現值人民幣__萬元(包括房內裝修內附屬設施)。購房時以男方為主貸人貸款_萬_元，現尚剩余貸款本金__萬元。該房購買時首付_萬元，首付款來源于婚后雙方存款。現協商該套房產歸女方所有，由女方給付男方房屋折價款__萬元，折價款計算公式為：房屋現價__萬元—未還貸款本金__萬元。女方給付男方的折價款__萬元在兩年內分3次付清：

第一次，辦理完離婚手續當天給付人民幣_萬元;

第二次，辦理完離婚手續的'當年2月3日之前，給付男方人民幣_萬元;

第三次，辦理完離婚手續的次年2月3日之前，給付男方人民幣_萬元。

女方若不按時支付，每逾期一日按逾期支付數額的日萬分之五支付逾期違約金。

男方有義務配合女方辦理貸款主貸人變更手續，以及產權變更手續，相關變更手續在辦理完離婚手續后即予以辦理。若由于男方不予配合女方辦理房產轉移而給女方帶來的不必要的損失，男方必須雙倍返還。

房內的家用電器及家具等等(見清單)，雙方同意作價2萬元，歸女方所有，女方向男方支付_______萬元。

三、夫妻無共同債權及債務。

四、兒子張某某由女方撫養，由男方每月給付撫養費(包括生活費、費、醫療費)500元，在每月0號前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關費用雙方日后重新協商。

五、張某可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回王某居住地。如臨時或探望，可提前一天與王某協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

協議人：________協議人：________

____年__月__日____年__月__日

離婚協議有關撫養權篇8

3.1 存款：雙方確認無共同存款，雙方各自名下的存款保持不變，歸各自所有。

3.2 房屋：

（1）夫妻婚后購有坐落在市路住房一套，價人民幣（大寫）（￥元），現值人民幣合同價人民幣元。購房時以乙方主貸人貸款人民幣（大寫）（￥元），現剩余貸款本金人民幣（大寫）（￥元）。該房購買時首付人民幣（大寫）（￥元）。現協商該套房產歸乙方所有，由乙方一次性給付甲方現金人民幣（大寫）（￥元），此款在本協議簽訂后第二天付清。

（2）甲方有義務自離婚之日起配合乙方辦理產權變更手續，以及貸款主貸人變更手續，因辦理產權變更登記手續所應支付的一切稅費由甲乙雙方平均承擔。相關變更手續在辦理完離婚手續后即予以辦理。若由于甲方不予配合乙方辦理房產轉移而給乙方帶來的不必要的損失，甲方必須賠付乙方人民幣（大寫）（￥元）。

3.3. 其他財產：

（1）甲乙雙方共有的家電及家具總折價人民幣（大寫）（￥元），現協議由甲方所有，由甲方一次性給付乙方現金人民幣（大寫）（￥元），此款在本協議簽訂后第二天付清。

（2）甲乙雙方各自的衣物及私人生活用品歸各自所有。

離婚協議有關撫養權篇9

男方：_________________，____族，_______年_______月_______日生，身份證號碼：______________________，住址：________________________，聯系電話：________________________。

女方：_________________，____族，_______年______月______日生，身份證號碼：________________________，住址：________________________，聯系電話：________________________。

男、女雙方于_____年_____月_____日在_______________民政局登記結婚。因男方婚內出軌，夫妻感情完全破裂，已無和好可能，現男女雙方協商一致后，就自愿離婚事宜達成如下協議：__________

一、男女雙方自愿離婚

二、子女撫養權、撫養費及探望權

1、婚生子：________________，身份證號碼：__________________________________，由______方撫養，隨同______方生活。

2、______方于本協議生效之日起按年支付孩子的撫養費等人民幣______元/月(大寫：______________________)，支付截止日期為子女年滿十八周歲。______方每月________日前通過銀行轉賬的方式轉入______方指定的銀行賬戶，______方指定銀行賬戶具體信息如下：__________

開戶銀行：_________________________________

開戶賬戶：_________________________________

開戶名稱：_________________________________

3、子女的教育費、醫療費、其他必要性大額支出的等其他相關費用待產生后憑支出憑證由______方承擔。

4、對子女在未成年期間造成第三人人身或財產損害的賠償，由_______方承擔賠償責任。

5、在一方撫養孩子期間，另一方有權探望孩子，但應當提前通知對方。一方行使探望權時不得有破壞另一方及孩子正常生活的行為,且探視權必須以有利于子女學習、成長的方式來行使。

三、雙方共同財產的處理

1、房產：__________

登記在______名下的，位于____________________________的房產(房產證號：_______________________，面積：________________平方米)，______(有/無)貸款，現雙方協商一致，該房產歸____方所有，貸款歸____方承擔清償責任。

2、車輛：__________

婚后購置登記在______方名下機動車，車牌號：__________________________，于______年_______月_______日注冊(行駛證標記)，離婚后由_____方所有。

3、股權

登記在_____方名下的_______________公司的______%股權轉由_____方取得，_____方應在本協議生效之日起______日內協助_____方辦理股權變更登記手續。

4、其他財產：__________

雙方各自名下的存款歸各自所有，雙方各自的衣物、首飾及其他私人生活用品歸各自所有。

其他共有財產：__________

_____________________________________________________

四、債權債務的處理

1、雙方約定，于______年______月______日到賬的雙方共同貸款_______________元(大寫：_________________________)，由_______方履行償還義務。

2、雙方其他共同債務如下：__________

_____________________________________________________

五、一方隱瞞或轉移共同財產的責任

雙方應保證除上述約定的財產外，并無其他財產，任何一方不得隱瞞、虛報、轉移、隱匿夫妻共同財產或偽造債務。如任何一方有上述行為，另一方發現后有權追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任并分割該部分財產。

六、其他約定

1、雙方承諾對該的字、詞、義非常清楚，并愿意完全履行本協議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等，簽署即表明對本協議的認可。

2、離婚后男婚女嫁應各不相干，男女雙方都不得干預對方的生活，不得散播不利于對方及對方家人的言論，尊重對方的隱私，不得有故意損害另一方名譽的行為，不得以任何理由擾亂對方正常的工作和生活。

3、本協議一式三份，雙方各執一份，提交婚姻登記部門留存壹份，經雙方簽字成立，領取《離婚證》后生效。雙方應于本協議自簽訂之日起_____日內，共同到結婚登記部門辦理離婚手續，領取《離婚證》。

4、若本協議部分條款被認定為無效,不影響其它部分的效力。

男方(簽字、捺印)：__________女方(簽字、捺印)：__________

簽署日期：_______________年_____月_____日簽署日期：_______________年_____月_____日

離婚協議有關撫養權篇10

離婚協議有關撫養權篇11

協議人：__________，男，_____年_____月_____日出生，住_____市_____路_____號。

協議人____________________

雙方于_____年_____月_____日在_____區人民政府辦理結婚登記手續。_____年_____月_____日生育兒子__________。

雙方及其家族均無精神病史，雙方均能理解現在的行為所產生的法律后果，且雙方均希望產生離婚的法律后果。因協議人雙方性格嚴重不合，無法繼續共同生活，夫妻感情且已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、__________與__________自愿離婚。

二、兒子__________由女方撫養，由男方每月給付撫養費__________元，在每月_____號前付清;直至付到18周歲止，18周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。(也可一次性付清撫養費)。

三、雙方有夫妻共同財產座落在__________路_____小區_____室商品房一套，價值人民幣_____萬元，現協商歸女方__________所有，由女方一次性給付男方方某現金__________萬元，此款在本協議簽訂后的第二天付清;此房內的家用電器及家俱歸女方所有。

四、夫妻無共同債權及債務。若有債務，在誰的名下則由誰來承擔。

五、__________可在每月的第一個星期六早上八時接兒子到其居住地，于星期日下午五時送回__________居住地，如臨時或春節探望，可提前一天與__________協商，達成一致意見后方可探望。

六、其他無爭執。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

協議人：__________

_____年____月___日

離婚協議有關撫養權篇12

男方：_________________，____族，_______年_______月_______日生，身份證號碼：________________________，住址：________________________，聯系電話：_______________________。

女方：_________________，____族，_______年_______月_______日生，身份證號碼：________________________，住址：________________________，聯系電話：_______________________。

男、女雙方于______年______月______日在_______________民政局登記結婚。因雙方觀念差異巨大，經常為瑣事爭吵，難以調和，導致無法共同生活，現已分居兩年半，夫妻感情完全破裂，已無和好可能，現男女雙方協商一致后，就自愿離婚事宜達成如下協議：__________

一、男女雙方自愿離婚

二、子女撫養權、撫養費及探望權

1、婚生女：________________，身份證號碼：__________________________________，由女方撫養，隨同女方生活，撫養費由女方承擔。

2、婚生女：________________，身份證號碼：__________________________________，由男方撫養，隨同男方生活，撫養費由男方承擔。

3、子女的教育費、醫療費、其他必要性大額支出的等其他相關費用待產生后憑支出憑證由撫養一方承擔。

4、對子女在未成年期間造成第三人人身或財產損害的賠償，由撫養一方承擔賠償責任。

5、在撫養孩子期間，一方有權探望孩子，但應當提前通知對方,并取得對方同意。一方行使探望權時不得有破壞另一方及孩子正常生活的行為,且探視權必須以有利于子女學習、成長的方式來行使。

三、雙方共同財產的處理

1、登記在______名下的，位于___________________________的房產(房產證號：_______________________，面積：________________平方米)，無貸款，現雙方協商一致，該房產歸男方所有。男方應給予女方該房產價值一半的折價款___________元(大寫：_________________________)。

2、婚后購置登記在______方名下機動車，車牌號：__________________________，于_____年_____月_____日注冊(行駛證標記)，離婚后由男方所有。男方應給予女方該車輛價值一半的折價款___________元(大寫：_________________________)。

3、男方應在本協議簽訂后____________日內將上述兩款房產和車輛的一半折價款共計___________元(大寫：___________________________)支付給女方(女方銀行賬戶：____________________________，開戶行：_____________________________)。若逾期不支付的，逾期一日應按照折價款的______%支付違約金，直到清償完成止。

4、雙方確認，無其他共同財產。

四、債權債務的處理

雙方確認，無共同債務。

五、一方隱瞞或轉移共同財產的責任

六、其他約定

1、離婚后男婚女嫁應各不相干，男女雙方都不得干預對方的生活，不得散播不利于對方及對方家人的言論，尊重對方的隱私，不得有故意損害另一方名譽的行為，不得以任何理由擾亂對方正常的工作和生活。

2、男方承諾，自本協議簽訂之日起一年內，男方將戶口遷出。

3、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚，并愿意完全履行本協議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等，簽署即表明對本協議的認可。

4、本協議一式三份，雙方各執一份，提交婚姻登記部門留存壹份，經雙方簽字成立，領取《離婚證》后生效。雙方應于本協議自簽訂之日起_____日內，共同到結婚登記部門辦理離婚手續，領取《離婚證》。

5、若本協議部分條款被認定為無效,不影響其它部分的效力。

男方(簽字、捺印)：__________女方(簽字、捺印)：__________

簽署日期：_______________年_____月_____日簽署日期：_______________年_____月