離婚協議怎么寫范本簡單

協議中通常會規定違約責任和解決爭議的方式，以防止一方違約導致合作中斷。怎樣寫離婚協議怎么寫范本簡單？這里提供離婚協議怎么寫范本簡單分享，供大家參考。

離婚協議怎么寫范本簡單篇1

協議人：張 某， 男，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號。

協議人：王 某， 女，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號。

協議人雙方于____年____月____日在____區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、 張某與王某自愿離婚：

第一次，辦理完離婚手續當天給付人民幣10萬元;

第二次，辦理完離婚手續的當年12月31日之前，給付男方人民幣10萬元;

第三次，辦理完離婚手續的次年12月31日之前，給付男方人民幣15萬元。

女方若不按時支付，每逾期一日按逾期支付數額的日萬分之五支付逾期違約金。

男方有義務配合女方辦理daikuan主貸人變更手續，以及產權變更手續，相關變更手續在辦理完離婚手續后即予以辦理。若由于男方不予配合女方辦理房產轉移而給女方帶來的不必要的損失，男方必須雙倍返還。

房內的家用電器及家具等等(見清單)，雙方同意作價2萬元，歸女方所有，女方向男方支付1萬元。

二、夫妻無共同債權及債務。

三、兒子張某某由女方撫養，由男方每月給付撫養費(包括生活費、教育費、醫療費)500元，在每月10號前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關費用雙方日后重新協商。

四、張某可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回王某居住地。如臨時或春節探望，可提前一天與王某協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

協議人： 協議人：

_年_月_日 _年_月_日

離婚協議怎么寫范本簡單篇2

女方：________，女，生于________年________月________日，漢族，住址：________________，聯系電話：________。身份證號碼：________________

男方：________，男，生于________年________月________日，漢族，住址：________________，聯系電話：________。身份證號碼：________________

因雙方性格不和，已無和好可能，經夫妻雙方自愿協商一致達成如下離婚協議：

一、男、女雙方自愿離婚。

二、子女由女方撫養。（男方每月支付撫養費元，男方應于每月________日前將兒子的撫養費交到女方手中）。

三、婚后財產分割：男女雙方離婚后，男方所有的存款、車歸女方所有，男方不再持有。

四、協議生效時間的約定：本協議一式三份，自機構

頒發《________》之日起生效，男、女雙方各執一份，存檔一份。

五、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協議不成，任何一方均可向人民法院____。

男方：______________女方：________________

________年________月________日

離婚協議怎么寫范本簡單篇3

甲方(男)：______身份證號碼：__________________

乙方(女)：______身份證號碼：__________________

甲、乙雙方于____年____月____日登記結婚，現雙方感情確已破裂，無法繼續共同生活且沒有和好可能，故雙方向婚姻登記機關申請離婚。經雙方充分協商后，就財產分割及子女撫養問題自愿達成協議如下：

一、甲乙雙方的婚生子______歸乙方撫養，甲方每月給______元生活費，直至______年滿十八周歲為止，乙方撫養期間，甲方依法有權探望。

二、甲乙雙方夫妻關系存續期間，有銀行存款、支付寶、微信里的現金等若干，由雙方平均分配。

三、甲、乙雙方夫妻關系存續期間，用夫妻共同財產購買的粵車牌號為__號小車、歸夫妻雙方共同所有，離婚后將該財產全部變現，款項在償還銀行按揭貸款后由雙方平均分配。

四、甲、乙雙方夫妻關系存續期間共同所有的____公司的股份全部歸甲方所有，由甲方補償乙方____元，該款項于本協議生效后三日內一次性支付，補償款支付后，乙方需配合甲方辦理變更登記手續。

五、甲乙雙方的婚前財產______歸各自所有。

六、甲乙雙方夫妻關系存續期間向____借款____萬元由甲乙雙方各承擔一半，甲乙雙方均夫妻關系存續期間無其他對外負債，如有負債由各自自行承擔。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

甲方：______乙方：______

日期：______日期：______

離婚協議怎么寫范本簡單篇4

協議人：_，男，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號。

協議人：_，女，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號。

協議人雙方于____年____月____日在____區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、_與_自愿離婚。

二、夫妻婚后購有坐落在____路____號的樓房一套，合同價人民幣60萬元，現值人民幣100萬元(包括房內裝修內附屬設施)購房時以男方為主貸人貸款42萬元，現尚剩余貸款本金30萬元。

該房購買時首付18萬元，首付款來源于婚后雙方存款。現協商該套房產歸女方所有，由女方給付男方房屋折價款35萬元，折價款計算公式為：房屋現價100萬元-未還貸款本金30萬元;

女方給付男方的折價款35萬元在兩年內分3次付清：

第一次，辦理完離婚手續當天給付人民幣10萬元;

第二次，辦理完離婚手續的當年12月31日之前，給付男方人民幣10萬元;

第三次，辦理完離婚手續的次年12月31日之前，給付男方人民幣15萬元。

女方若不按時支付，每逾期一日按逾期支付數額的日萬分之五支付逾期違約金。男方有義務配合女方辦理貸款主貸人變更手續，以及產權變更手續，相關變更手續在辦理完離婚手續后即予以辦理。若由于男方不予配合女方辦理房產轉移而給女方帶來的不必要的損失，男方必須雙倍返還。

房內的家用電器及家具等等(見清單)，雙方同意作價2萬元，歸女方所有，女方向男方支付1萬元。

三、夫妻無共同債權及債務。

四、兒子張__由女方撫養，由男方每月給付撫養費(包括生活費、教育費、醫療費)500元，在每月10號前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關費用雙方日后重新協商。

五、張_可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回王_居住地。如臨時或春節探望，可提前一天與王_協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

協議人：___________協議人：______________

20_____年__月__日20__年__月__日

離婚協議怎么寫范本簡單篇5

甲方(男方)

姓名：

身份證號：

通訊地址：

聯系電話：

乙方(女方)

姓名：

身份證號：

通訊地址：

聯系電話：

男方_________與女方__________于_____年____月認識，于_____年_____月_____日在___________登記結婚，婚后于_____年______月______日生育一兒子/女兒，名_____________。因__________致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養、撫養費及探望權：

兒子/女兒__________________由女方撫養，隨同女方生活，撫養費（含托養費、教育費、醫療費）由男方全部負責，男方應于______年______月______日前一次性支付__________元給女方作為女兒的撫養費（/男方每月支付撫養費______元，男方應于每月的1-5日前將女兒的撫養費交到女方手中或指定的__銀行帳號：），直至付到十八周歲為止。

在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養的孩子。（/男方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應提前通知女方，女方應保證男方每周探望的時間不少于一天。）

三、夫妻共同財產的處理：

1、存款：雙方名下現有銀行存款共_______元，雙方各分一半，為_________元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應于________年_____月_____日前一次性支付元給女方/男方。

2、房屋：夫妻共同所有的位于__的房地產（房屋所有權證證號：）所有權歸女方所有，此房內的家用電器及家俱歸女方所有，房地產權證的業主姓名變更的手續自離婚后一個月內辦理，男方必須協助女方辦理變更的一切手續，過戶費用由女方負責。女方應于_______年_______月______日前一次性補償房屋差價_________元給男方。

3、其他財產：婚前雙方財各自的財產歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有（附清單）。

四、債務的處理：

雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，今后若發現任何一方對外負有債務的，由負債方自行承擔。（/_____方于______年______月______日向__所借債務由______方自行承擔……）

五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任：

雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

本協議書財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產，或在簽訂本協議之前__年內有轉移、抽逃財產的，另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

六、經濟幫助及精神賠償：

因女方生活困難，男方同意一次性支付補償經濟幫助金____________元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應一次性補償女方精神損害費____________元。上述男方應支付的款項，均應于______年______月______日前支付完畢。

七、違約責任的約定：

任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金____________元給對方（/按__________________支付違約金）。

八、協議生效時間的約定：

本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

甲方（本人簽字并按手印）：

年月日

乙方（本人簽字并按手印）：

年月日

離婚協議怎么寫范本簡單篇6

男方：聯系電話:

身份證號:

女方：聯系電話:

身份證號:

現因男方有第三者插足,男方經濟收入不用于家庭日常生活開銷,給女方感情造成嚴重影響，導致家庭不和,經常吵架,孩子無法正常學習生活,并造成了一定的心理影響。現男女雙方感情嚴重不合，已不能再繼續共同生活。現經雙方協商同意離婚，達成如下協議：

一、雙方婚后現有財產、房屋及家具全部歸男方______所有，兒子______歸______扶養；

二、婚前所有債務全部歸______承擔償還，與女方無關；

三、以上事項經雙方共同協商同意達成，雙方簽字后生效。

四、一式叁份，雙方及公證處各一份。

男方簽字：

女方簽字：

年月日

離婚協議怎么寫范本簡單篇7

男方：_________

女方：_________

雙方因感情不和無法繼續婚姻生活，經協商訂立如下協議，以資遵守。

一、雙方協議離婚。

二、子女監護、撫養：

雙方所生之子湯__(20__年10月12日生，身份證號碼：)由女方監護，隨女方生活。男方同意支付女方撫養子女所需費用每月人民幣1400元整，至兒子獨立生活為止。男方簽訂本協議書時支付兒子生活費8400元，以后男方應于每年2月28日前支付8400元，于每年8月30日前支付8400元。男方直接支付給女方或直接匯入女方設于中國郵政儲蓄賬戶之內。每次支付需要由女方出具收據或以匯款單為依據。一期遲延或未付者，視為全部到期，男方應一次付清所有子女撫養費。

另，男方支付兒子全部學費，每學期支付給女方辦理。

三、夫妻財產、債權債務處理：

(一)夫妻關系存續期間，位于廣東省東莞市加工廠全部財產歸男方所有，全部債權債務歸男方享有或承擔。

(二)雙方確認夫妻無其他財產及債權債務，如有隱瞞，責任自負。

(三)男方同意補償女方四十萬人民幣，于簽訂本協議書時支付十二萬元，于20__年12月30日前支付捌萬元，于20__年12月30日前支付肆萬元，于20__年12月30日前支付肆萬元，于20__年12月30日前支付肆萬元，于20__年12月30日前支付肆萬元，于20__年12月30日前支付肆萬元，每次以現金付清，若一期逾期不付者，除應加計懲罰性利息百分之二十以外，還應視為全部到期，男方應一次付清所有補償費用。

四、違約責任：本協議簽訂后，如有一方違約，應支付另一方違約金十萬元人民幣。

五、雙方如有爭議，可協商解決，協商不成，雙方同意由宿松縣人民法院訴訟處理。

六、本協議書于男女雙方簽字并協同至民政機關辦理登記后，正式生效，本協議書一式三份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

男方：_________

女方：_________

_________年______月___日

離婚協議怎么寫范本簡單篇8

申請人：張來，男，1974年2月1日生，漢族，住北京市石景山某地，電話：______。

被申請人：羅海燕，女，1987年1月5日生，漢族，住北京市朝陽區某地，電話：______。

貴院受理的20__年朝民初字____號離婚糾紛一案被告(即申請人張來)的戶籍所在地為重慶市開縣某鎮某村某組某號，申請人與被申請人于20__年1月25日結婚后，20__年4月1日才到北京市朝陽區某鄉某村，在該地連續居住時間不滿一年，現又搬至北京市石景山某村某號居住，申請人在北京并沒有經常居住地，因此，依據《中華人民共和國訴訟法》的相關規定，本案應由被告即申請人張來的戶籍所在地的法院管轄。據此，特提出管轄異議，請求將本案移送重慶市某人民法院審理，依法保護申請人的合法權益，維護法律的公正。

此致

北京市朝陽區人民法院

申請人：

年月日

離婚協議怎么寫范本簡單篇9

甲方：______，男，__年__月__日出生，現住____________。身份證號碼：________________________。

乙方：______，女，__年__月__日出生，現住____________。身份證號碼：________________________。

甲、乙雙方于__年__月__日在______民政局登記結婚，現因____________________，雙方感情卻已破裂，無法繼續共同生活且沒有和好可能，故雙方向婚姻登記機關申請離婚。經雙方充分協商后，就財產分割及子女撫養問題自愿達成

協議如下：

一、位于______________的房產是甲方婚前購買，離婚后歸甲方所有，房產內全部家電、家私也歸甲方所有。乙方自離婚登記之日起一周內搬出。

二、甲、乙雙方的婚生子女______歸甲方撫養，乙方每月給______生活、教育費500元，直至______18周歲。

三、甲、乙雙方夫妻關系存續期間，有銀行存款________，______公司股票，離婚后全部歸乙方所有。

四、甲、乙雙方夫妻關系存續期間，有________元人民幣的欠款，離婚后該債務全部由乙方負責清償。

本《離婚協議書》一式叁份，甲、乙雙方，婚姻登記機關各持一份，具有同等法律效力，自婚姻登記機關頒發《離婚證》之日起生效。

甲方：______

________年____月____日

乙方：______

________年____月___日 

離婚協議怎么寫范本簡單篇10

男方：，年月日出生，民族：族，工作單位：，現住址：。

女方：，年月日出生，民族：族，工作單位：，現住址：。

雙方于年月日在市城區(縣)人民政府的民政部門登記結婚，現因(注：指感情不和等)的原因，自愿離婚，經雙方協商一致，對有關事項，依《婚姻法》的規定達成如下自愿離婚協議書：

一、男方與女方自愿離婚。

二、子女的撫養：

1、雙方于年月日生育有一兒子/女兒，取名：，離婚后兒子/女兒隨男方/女方直接撫養生活，由女方/男方每月給付撫養費(包括生活費、教育費、醫療費)元，在每月號前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的有關費用雙方日后重新協商。

2、男方/女方(注：指未直接撫養的一方)可在每月的第周星期六起至周日接兒子/女兒隨其生活或娛樂。如臨時或節假日的探望，可提前一天由雙方協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。兒子/女兒十周歲以上時，探望權的行使應尊重兒子/女兒的意見，不可強行按本協議執行。

三、夫妻共同財產的分割：

1、房產：

a、夫妻雙方婚后購有坐落在路號小區棟單元號的樓房一套，登記在男方/女方(或雙方)名下，屬夫妻共有財產。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有(注：包括房內裝修內附屬設施及相關配套設施)，雙方相互配合辦理產權變更登記手續。因辦理產權變更登記手續所應支付的一切稅費等均由男方/女方承擔。取得房屋所有權的一方給予另一方經濟補償人民幣元，在本協議簽訂之日起日內付清。

b、夫妻雙方婚后購有坐落在路號小區棟單元號的樓房一套，購房時以男方/女方為主貸人向銀行按揭貸款購買，首付及按揭還款都來源于夫妻共有存款，該房屬夫妻共有財產。離婚后，該套房屋歸男方/女方所有(注：包括房內裝修內附屬設施及相關配套設施)，雙方相互配合辦理產權變更登記及辦理貸款主貸人變更手續。因辦理產權變更登記及辦理貸款主貸人變更手續所應支付的一切稅費等均由男方/女方承擔。取得房屋所有權的一方給予另一方經濟補償人民幣元，在本協議簽訂之日起內付清。

夫妻共有房屋內的家用電器及家具等等(見清單)，雙方同意作價萬元，歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經濟補償人民幣元，在本自愿離婚協議書樣本簽訂之日起內付清。

2、機動車輛：年月日購有牌汽車一輛，離婚后歸男方/女方所有，取得的一方給予另一方經濟補償人民幣元，在本協議簽訂之日起內付清。

3、股權、股票、債券等：(如前述依協議詳定)

4、債權與債務：(如前述依協議詳定)

5、雙方各自名下的其它私人財產(如首飾、衣服等)歸各自所有。

四、離婚后住房的安排：

男方住：

女方住：

五、本自愿離婚協議書樣本關于其他協議事項：

上述協議事項，雙方保證切實履行;協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

立協議人：

男方：(簽章)

女方：(簽章)

年月日

離婚協議怎么寫范本簡單篇11

男方：____________，男，漢族，______生，身份證號碼：____________住址：__________________

女方：____________，女，漢族，______生，身份證號碼：____________住址：__________________

雙方于20__年______月______日在人民政府的民政部門登記結婚，婚后無子女，因雙方性格不和，無法共同生活，自愿離婚，經雙方協商一致，訂立離婚協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、現有的房產為婚前男方購買、歸屬男方。

三、房內家具、家電等設施歸屬男方。

四、婚前雙方各自財產歸各自所有，男女雙方各自私人生活用品歸各自所有。

五、雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

六、在夫妻關系存續期間，考慮到婚姻存續期間，女方對家庭有較大的付出，男方愿意補償人民幣10萬。男方承諾，上述款項在20__年______月______日前一定付清。

七、除上述房屋、家具、家電外，并無其他財產，任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。本協議書財產分割基于前述財產為基礎。

任何一方不得隱匿、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱匿前述所列財產外的財產，或在簽訂本協議之前二年內有轉移、抽逃財產的，另一方發現后有權取得對方所隱匿、轉移的財產的全部份額，并追究其隱匿、轉移財產的法律責任，隱匿、轉移方無權分割該財產。

八、若男方未在20__年______月______日前按時向女方支付前述______萬元，則每逾期一日，其應向女方另行支付未履行金額萬分之四的違約金，直至______萬元全部支付完畢為止。

九、本協議一式三份，自婚姻登記處頒發離婚證之日起生效，男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。

十、如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向女方所在地人民法院起訴。

男方：____________(簽名)女方：____________(簽名)

______年______月______日______年______月______日

離婚協議怎么寫范本簡單篇12

離婚協議書

本協議由以下雙方于   年   月   日在      簽署： 

男方：      ，   年   月   日生，      漢族，身份證號      ，      醫院      科      醫生，現住      區      路   號院   號樓。           

女方：      ，   年   月   日生，      漢族，身份證號      ，      市      職員，現住      區      路   號院   號樓

男方和女方于   年   月   日在      市      區民政局登記結婚，婚后   年   月   日生一女      。現雙方因感情不合，已分居，經協商決定離婚，并達成如下協議：

第一條離婚

男女雙方自愿離婚，解除雙方之間的婚姻關系。本協議簽署后，雙方共同前往北京市__區民政局辦理協議離婚手續。

第二條子女撫養

2.1撫養權及撫養費

離婚后女兒      由男方撫養，女方每月給付子女撫養費人民幣   元至其      歲止，于每月第一次探視子女時直接給到男方。

2.2探望權

離婚后女方及其父母每周均可探望子女兩天，每周五晚女方將子女接走，周日晚送回。男方有事不能照顧子女時，可雙方商量由女方代為照顧。

遇寒暑假，女兒在女方處居住的時間為不短于十天，具體時間由雙方協商。

每年節假日，如春節、國慶節等，原則上女兒按年度輪流在男方或女方家中度過，具體時間可由雙方屆時協商處理。

第三條夫妻共同財產及債權債務分割意見

雙方確認，以下為雙方婚姻關系存續期間的夫妻共同財產及債權債務，雙方經協商，作如下分割：

3.1     市      區      路   號樓   號房屋。

3.1.1基本情況

該房系婚后   年   月   日由女方單位以經濟適用房形式分配女方，并以女方名義購買，產權登記在女方名下，產權證號為：      ，建筑面積   平方米，套內面積   平方米，三居室。該房款已全部付清。

3.1.2雙方約定，離婚后該房仍保持雙方共有狀態，辦理離婚手續前，女方應配合男方到房管局辦理加名手續，將房屋所有權人變更為男女雙方名下。

3.1.3離婚后，由男方和女兒暫時居住該房。女方暫時自行解決住房問題，如將來女方住房困難，雙方可以協商以下處理方式：

（1）男女雙方各住一間，女兒居住一間；

（2）男女雙方可協商共同出售該房，售房款一人一半。

（3）其它雙方可接受的處理方式。

3.2婚后購買__牌轎車一輛，車牌號為      ，登記的車主為      ，并以      名義辦理貸款，目前貸款尚未還清。

離婚后該車歸男方所有，但由女方繼續償還車貸至還完為止。車貸還清辦理完解除抵押登記后一個月內，女方應配合男方將該車過戶至男方名下。

3.3存款、住房公積金、養老保險、股票、基金

雙方確認，   年初，雙方經濟完全分開，雖無書面約定，但雙方各自的收入一直由各自持有并在各自名下，雙方商定，離婚后各自名下的存款、住房公積金、養老保險、股票、基金仍歸各自所有。

3.4  年男女雙方向女方父母借款人民幣   元，離婚后由女方償還。

雙方無其它共同債權債務。如離婚后發現有債權債務，在誰名下為誰的個人債權債務，由其個人享有或承擔。

雙方按照以上約定對相關財產進行分配和處理后，雙方之間無其他財產爭議。

第四條其他

4.1本協議自民政局對雙方的婚姻進行離婚登記之日起生效，對雙方均具有法律約束力。

4.2本協議一式叁份，每份具有相同法律效力；雙方各持壹份，另外壹份由民政局婚姻登記機關留存。

男方（簽字）：

年   月   日

女方（簽字）：

年   月   日

離婚協議怎么寫范本簡單篇13

男方：_____________

女方：_____________

協議人___、___雙方于__年_月_日在__區人民政府辦理結婚登記手續。因協議人雙方性格嚴重不合，無法繼續共同生活，夫妻感情且已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

一、___、___自愿離婚。

二、婚后無子女。

三、無夫妻共同財產及債務。本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

男方：_____________女方：_____________

日期：_____________日期：_____________

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